WWW.LI.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 


Pages:   || 2 |

«Министерство внутренних дел российской федерации Краснодарский университет УТВЕРЖДАЮ Начальник кафедры административной ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство внутренних дел российской федерации Краснодарский университет

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

административной деятельности

органов внутренних дел

полковник полиции

А.С. Шиенкова «11» марта 2016 г.

Дисциплина: Первая помощь

Для всех специальностей.

ТЕМА № 1

ЛЕКЦИЯ

«Понятие об основах анатомии и физиологии»

Обсуждена и одобрена на

заседании кафедры

Протокол № 14

от «10» марта 2016г.

КРАСНОДАР

2016

Введение

Для правильного установления характера и последствий ранений и оказания эффективной первой помощи необходимо знать структуру тела и деятельность его органов.

Тело человека состоит из целого ряда органов. Их основной составной частью является клетка. Таким образом, тело представляет собой совокупность клеток, их количество достигает нескольких миллиардов. Клетка - это маленькая камера круглой или продолговатой формы. Наиболее крупной человеческой клеткой является женская яйцеклетка, а наименьшей - мужская половая клетка (сперматозоид). Совокупность клеток одинакового характера и одинаковых функций образует ткань. Различаются ткани нервные, мышечные, соединительные покровные. Ткани объединяются в образования, исполняющие определенный вид деятельности. Это так называемые аппараты, органы. В связи с этим тело, как совокупность органов, называется организмом.

Органы, деятельность которых взаимосвязана, образуют комплексы, называемые системами. В теле человека различают следующие системы: костная, мышечная, пищеварительная, дыхательная, мочеполовая, сосудистая, нервная, органы чувств, система желез внутренней секреции и кожная. Движение человека осуществляется с помощью костной и мышечной систем. Питание человека обеспечивается пищеварительной системой, а дыхание, соответственно, дыхательной. Для выведения избыточных жидкостей служит мочевая система и кожа, для сохранения рода - система половая. Кровообращение осуществляется сосудистой системой, по которой в организме разносятся питательные вещества, кислород, гормоны. Связь между тканями и органами, а также связь. организма с внешней средой обеспечивается нервной системой. Производительность в организме регулирует, наряду с нервной системой, система желез внутренней секреции. Кожа защищает тело и удаляет продукты выделения в виде пота.

Каждая система выполняет определенную, присущую только ей функцию, но деятельность систем взаимосвязана. Это создает единство организма. Любое вредное воздействие на одну из систем тела отражается и на остальных системах, повреждая весь организм в целом. Именно исходя из этой точки зрения, при оказании первой помощи необходимо принимать во внимание взаимосвязь систем. А при обработке ран не следует забывать о реакции - отражении, возникающем в остальных частях тела, а следовательно, и во всем организме человека.

1. Организм как общее целое

1.1. Скелет человека, основные функции

Скелетом называется совокупность всех костей тела. Скелет служит для тела опорой, прочной основой и защитным каркасом для важных органов. Без костей тело было бы всего лишь бесформенной мягкой массой. Прочность и твердость костей обуславливается минеральными соединениями: фосфором и кальцием, совместно с органическими веществами. Скелет состоит из более чем 200 костей (206-208 костей).





Поверхность костей покрыта сверху волнистой надкостницей, содержащей многочисленные сосуды и нервы. При переломах костные обломки разрушают нервы надкостницы, вызывая боль. Хорошее кровоснабжение костей, благодаря обилию сосудов в надкостнице, способствует быстрому заживанию переломов. Кости представляют полые образования, наполненные костным мозгом. В костном мозгу некоторых костей, например в грудине, образуются красные кровяные тельца - эритроциты. Кости состоят из клеток, объединяющихся в виде листьев и трубочек. Концевые отделы длинных костей заполнены перекладинами, которые придают костям прочность и сопротивляемость даже значительному давлению.

Строение. Скелет состоит из черепа, позвоночного столба, грудной клетки и костей верхней и нижней конечностей (рис. 1 и 2). Череп делится на мозговую и лицевую часть. Кости мозговой части образуют полое полушарие, защищающее мозг. Позвоночный столб состоит из позвонков которые, располагаясь друг на друге, образуют канал, в этом канале находится спинной мозг. Грудная клетка образована 12 парами ребер и грудной костью, служащей мостиком. К костям верхней конечности относятся ключица, лопатка и кость свободной части верхней конечности - плечевая кость, далее лучевая и локтевая кости; кисть состоит из запястья, образованного 8-ю запястными косточками, и пястья - 5-ю пястными косточками и фалангами пальцев. Тазовая кость (таз) образована подвздошной, седалищной и лонной костями, которые у взрослых сращены между собой. К тазовой кости прикрепляется бедренная кость. Далее - надколенная кость, большая берцовая и малая берцовая (голень), 7 костей предплюсны, 5 костей плюсны и фаланги пальцев стопы.

Суставы. Почти все кости черепа прочно связаны между собой швами, остальные кости соединяются в суставах, поверхность которых покрыта хрящом. Суставы укреплены суставными сумками и связками, удерживающими кости во время движения.

Травмы. Наиболее частым видом ранения костей являются переломы. Обычно они возникают из-за прямого давления, удара или перегрузки. Сильные удары в сустав, резкие движения, в свою очередь, воздействуют на соединения костей, расслабляя их, в результате чего возникают вывихи. Поскользнувшись или сделав слишком резкое движение, можно повредить связки или суставную капсулу, в таких случаях возникают растяжения.

1.2. Мышечная система, связочный аппарат, суставы

Движения тела осуществляются с помощью мышечной системы, которая совместно с костями образует так называемый двигательный аппарат. Основным свойством мышц является их способность к сокращению, сжатию. Таким образом мышца и кость, а вместе с ними и вся соответствующая часть тела приводятся в движение. Мышцы, прикрепляющиеся к костям, называются скелетной мускулатурой и управляются силой воли.

В мышечных костях располагаются мелкие нервные тельца, представляющие собой окончания нервных путей, соединяющих мозг с мышцами. В мозгу возникает волевой импульс, который по нервам передается в соответствующую мышцу, вызывая ее движение.

Помимо скелетной мускулатуры, в желудке и кишечнике имеется мускулатура внутренностей, управляемая вегетативной нервной системой независимо от воли человека. В теле насчитывается более 300 мышц. Их сила измеряется способностью обращать воспринимаемую энергию в работу. В то время как, например, паровая машина может использовать только 15% полученной энергии, мышцы используют до 35%. Потребность мышц в кислороде для осуществления их деятельности составляет в день 216 литров кислорода. Мышечная деятельность способствует также образованию телесного тепла.

Виды мышц. Наиболее важными мышцами головы являются мышцы мимические, служащие для выражения эмоций, и жевательные (рис. 3). Грудная клетка спереди покрыта большой и малой грудными мышцами, по бокам - зубчатыми и межреберными мышцами.

Брюшную стенку спереди образует прямая мышца живота, с боков -косые мышцы живота, под которыми располагается поперечная мышца. Между грудиной и брюшной полостями находится плоская мышца -диафрагма. В верхней части спины различаются трапециевидная мышца, а в нижней ее части - широчайшая мышца спины.

На верхних и нижних конечностях различаются группы мышц, которые, в соответствии с проводимой ими деятельностью, делятся на сгибатели и разгибатели. Основной сгибательной мышцей является двуглавая мышца плеча (бицепс), разгибательной мышцей - трехглавая мышца плеча (трицепс).

Травмы. Травмы мышц возникают в основном при глубоких ранах. В таких случаях нарушается их целостность, теряется сила, возникают кровотечения. Толчки, удары и давление обуславливают ушибы мышц с кровоизлияниями. При резких и стремительных движениях, также при больших нагрузках, например, у спортсменов без основательных тренировок в холодную погоду, возникают надрывы или разрывы мышц; при перегрузке, при тяжелой работе развивается воспаление сухожильных влагалищ мышц, главным образом предплечья.

1.3. Сердечно-сосудистая система

Кровь и сосудистый аппарат. Кровь - это красная непрозрачная жидкость. Это единственная жидкая часть тела. Она разносит в организме кислород и питательные вещества, участвует в борьбе с инфекцией, поддерживает температуру тела и помогает удалять из организма продукты распада. У взрослого человека имеется 5-6 литров крови, что составляет приблизительно 7% всего веса тела. Кровь состоит из желтоватой плазмы, белых и красных кровяных телец и кровяных пластинок. Красные кровяные тельца - эритроциты, образующиеся в костном мозгу, содержат красящее вещество - гемоглобин, обладающий способностью связывать кислород. Белые кровяные тельца - лейкоциты, возникающие в селезенке, защищают организм от инфекции. Кровяные пластинки - тромбоциты -обуславливают свертывание крови. В плазме и в эритроцитах содержатся особые вещества белковой природы, с помощью которых у человека определяется группа крови.

Органы кровообращения. Кровь в сосудах находится в постоянном движении, управляемом главным органом кровообращения - сердцем (рис. 4). Сердце - это полая мышца, разделенная двумя предсердиями -и двумя желудочками (правым и левым) на две части. Сердце работает по принципу насоса. За 24 часа оно перекачивает до 7000 литров крови.

Кровообращение в организме осуществляется в большом и малом кругах. Задачей малого круга кровообращения, называемого иначе легочным, является насыщение крови в легких кислородом и освобождение ее от углекислого газа. Кровообращение начинается в правом желудочке сердца, откуда кровь по легочной артерии поступает в легкие, где отдает углекислый газ и насыщается кислородом. Обогащенная кислородом кровь возвращается по легочным венам в левое предсердие. Большой круг кровообращения снабжает кислородом весь организм. Он начинается в левом желудочке, откуда кровь под давлением, называемом кровяным и обусловленным деятельностью сердца и напряжением стенок сосудов, по главной артерии - аорте - разносится по всему организму сосудами, называемыми артериями. Кровь, отдавшая кислород, возвращается по венам снова в правое предсердие сердца. Наиболее мелкие кровеносные сосуды называются капиллярами.

Лимфатическая система. С системой кровообращения связан и лимфатический круг, по которому течет беловатая жидкость - лимфа. Она содержит питательные вещества и продукты распада, поступающие из кишечника; по главному лимфатическому протоку лимфа поступает в вены. К сосудистому аппарату принадлежит и селезенка, где возникают белые кровяные тельца.

Ранения. При ранениях нарушается целостность сосудистых стенок и возникают кровотечения. При значительном кровотечении и тяжких травмах происходит нарушение кровяного давления. Резкий удар в грудную клетку может вызвать остановку сердца. При ударе в левый бок может быть разрыв селезенки.

1.4. Органы дыхания

В дыхательных органах (рис. 5) осуществляется обмен газов. Организм получает кислород благодаря функционированию дыхательной системы, которая с вдыхаемым воздухом приносит кислород, а из тела удаляет водяные пары и углекислый газ. Суточное потребление телом кислорода в состоянии покоя составляет 360 литров. Человек за 1 минуту производит 16-18 вдохов, причем при каждом вдохе поступает приблизительно 0,5 литра воздуха, при глубоком вдохе - 0,5-2 литра.

Строение. Система органов дыхания начинается с носа, где вдыхаемый воздух согревается и очищается. Через носоглотку воздух поступает в гортань, снабженную двумя голосовыми связками, имеющими вид пленок;' при вибрации голосовых связок возникает тон, который является основой голоса. Далее гортань переходит в трахею, расположенную в грудной клетке за грудной костью. Трахея состоит из 18-20 хрящевых колец. Трахея древовидно разветвляется на бронхи, которые, в свою очередь, делятся на бронхиолы меньшего размера; последние заканчиваются легочными альвеолами, напоминающими по виду виноградную кисть. В альвеолах происходит переход кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь и отдача углекислого газа из крови.

Этот процесс называется окислением крови в легких. Легочные альвеолы и бронхи с бронхиолами покрыты собственно легочной тканью, образующей легочные доли. Правое легкое состоит из трех долей, а левое - из двух. Дыхательные движения осуществляются главной дыхательной мышцей - диафрагмой, отделяющей грудную клетку от брюшной полости, и межреберными мышцами. Легкие покрыты висцеральной пленкой - плеврой, грудная клетка - париетальной плеврой. Между этими плевральными листами находится плевральная полость, в которой наблюдается отрицательное давление, благодаря чему в нормальных условиях легкие находятся в расширенном состоянии. Обогащенная кислородом кровь поступает из легких в сердце. Оттуда распространяется по всему телу.

Травмы органов дыхания

Основной травмой дыхательных органов является колотая или огнестрельная рана, проникающая в плевральную полость. Проникновение воздуха в эту полость вызывает опадание легких и прекращение их деятельности. Такое состояние называется пневмотораксом. При падениях и толчках возможны ушибы грудной клетки и переломы ребер. Отломы последних могут вызывать повреждения легких. При сильных ударах возникает кровоизлияние в легкие или же в плевральную полость. Попадание в гортань инородного тела может вызвать удушение.

1.5. Органы пищеварения

Это система органов, с помощью которых тело получает из пищи питательные вещества. Задачей пищеварительных органов является прием пищи, ее механическое раздробление в процессе жевания и химическое расщепление под действием слюны, желудочного сока, желчи и секрета поджелудочной железы. В стенках тонкого кишечника происходит всасывание из пищи питательных веществ в кровь, которая далее их разносит по всему телу. Главную роль при расщеплении основных продуктов питания - белков, жиров, углеводов - играют вещества, называемые энзимами; энзимы содержатся в слюне, в желудочном соке и в секрете поджелудочной железы. Желчь способствует перевариванию жиров. Слюнные железы выделяют два литра слюны. В пищеварительном тракте железах ежедневно образуется до 8 литров соков для пищеварения.

Строение. Пищеварительная система начинается ртом с двумя рядами зубов и языком, снабженным вкусовыми клетками (рис. 6). В ротовую полость выходят слюнные железы. Пища из ротовой полости поступает через глотку в пищевод и желудок, где происходит ее перемешивание с желудочным соком. Таким образом в желудке начинается процесс переваривания (расщепления пищи). Тяжелая пища задерживается в желудке более продолжительное время, например, свиное мясо - до 4-5 часов. Из желудка перевариваемая пища поступает в двенадцатиперстную кишку, которая является переходной частью из желудка в тонкий кишечник. В двенадцатиперстную кишку открываются выводящие протоки двух органов, играющих большую роль в пищеварении, - печени и поджелудочной железы. В стенках тонкого кишечника, длина которого достигает 3-5 метров, происходит переход питательных веществ из перевариваемой пищи в кровь. Площадь тонкого кишечника, на которой происходит всасывание питательных веществ, составляет 40-50 квадратных метров. Стенки тонких кишок покрыты множеством кольцевидных выпячиваний - ворсинок, благодаря которым увеличивается их всасывающая поверхность. В тонких кишках из остатков пищи всасывается вода, происходит сгущение кала, который через задний проход выводится из тела. В начальной части толстой кишки, называемой слепой, имеется червеобразный отросток - аппендикс.

Железы внутренней секреции. К ним относятся органы, которые совместно с нервной системой регулируют деятельность организма в целом и всех его органов в отдельности (рис. 7а, 76). Секреты таких желез называются гормонами, в связи с чем система данных желез носит название гормональной системы.

Основной железой является гипофиз, или нижний мозговой придаток, величиной с горошину. Гипофиз относится по размерам к самым малым, по значимости - к самым важным железам. Он вырабатывает 15 видов различных гормонов, которые регулируют деятельность остальных желез. Среди них следует упомянуть гормон роста, оказывающий влияние на рост органов и всего тела в целом. Самый высокий в мире мужчина Каянде (рост - 283 см), самый маленький человек - американка (рост 42 см) своим исключительным ростом обязаны действию именно этого гормона. Щитовидная железа, располагающаяся в передней нижней части шеи, регулирует обмен веществ организма. Увеличение размеров щитовидной железы - зоб - обуславливается недостатком йода в пище и воде. Горохообразные околощитовидные железы, расположенные за щитовидной, оказывают влияние на метаболизм кальция и фосфора. Поджелудочная железа выделяет в кровь гормон инсулин, регулирующий метаболизм сахара. При недостаточной продукции инсулина возникает сахарный диабет. Надпочечники, лежащие как шапочки сверху на почках, состоят из корковой и мозговой частей; мозговой слой вырабатывает гормон адреналин. Психические возбуждения регулируют его продукцию, что проявляется в усилении сердцебиения и в повышении кровяного давления. Гормоны коркового слоя надпочечников регулируют метаболизм и обмен питательных веществ, поступивших с пищей. Гормоны половых желез регулируют деятельность половых органов.

1.6. Мочеполовая система

Мочевые органы.

Жидкие конечные продукты обмена веществ, образующиеся в организме, удаляются из тела системой мочевых органов (рис. 8а). Сначала эти конечные продукты вместе с кровью поступают в почки, которые регулируют количество жидкости, содержащейся в теле. За сутки через почки протекает до 1500 литров крови, из которой здесь отфильтровывается мочевина и другие конечные жидкие продукты обмена веществ.

Таким образом ежедневно в организме возникает полтора литра мочи. Из почек моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, объем которого равен '/4 - '/2 литра. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал, по которому моча удаляется из организма.

Половые органы. Функцией половых органов является размножение. Половая зрелость у девочек под влиянием половых гормонов наступает в 12-14 лет, у мальчиков - в 15-16. При этом происходит созревание мужских половых клеток и женских яйцеклеток.

Строение. Половыми железами мужчин являются парные семенники, расположенные в мошонке. В семенниках происходит образование мужских половых клеток - сперматозоидов, которые по семяпроводу поступают в семенные пузырьки. В предстательной железе (простате), по внешнему виду напоминающей каштан и расположенной под мочевым пузырем, семяпровод соединяется с мочеиспускательным каналом.

Женскими половыми железами являются яичники, располагающиеся в тазовой полости по бокам матки. Матка подвергается циклическим изменениям, которые проявляются в виде менструаций. Оплодотворенное яйцо закрепляется в слизистой оболочке матки, и развивается плод. Матка соединяется с внешними половыми органами посредством влагалища.

Кожа. Кожа - это покров тела. Она защищает организм от вредных последствий внешней среды - бактерий, холода, жары, регулирует температуру тела, через кожу удаляются вредные продукты, испаряется пот, в ней расположен аппарат чувствительности, позволяющий воспринимать прикосновения, холод, боль.

Кожа состоит из трех слоев (рис. 8в). Верхний слой - эпидермис -образует роговые клетки, которые постепенно отшелушиваются в виде чешуек. Под роговым слоем, или в дерме, находятся сосуды, нервы, кожные рецепторы осязания и потовые железы. В подкожной клетчатке находятся жировые клетки. Толщина кожи в различных местах различна: на подошве она достигает 4-15 мм, на ресницах - менее 1,5 мм. Из кожи растут волосы, ногти и пушок. На голове у человека около ста тысяч волос; у блондинов волос обычно больше, чем у брюнетов. Скорость роста волос на голове равняется 1,5 мм в день, а на бороде - 0,5 мм. Вместе с волосами на кожную поверхность выходят протоки сальных желез. В дерме располагаются нервные тельца, образующие аппарат кожной чувствительности, ответственный за ощущения. Различные виды раздражителей - давление, холод, тепло, боль воспринимаются различными специализированными нервными тельцами. Раздражения, воспринятые клетками этих телец, передаются по нервным путям в мозг.

Травмы. Механическое действие режущих и колющих предметов, инородных тел, ударов, холода, химических веществ проявляются прежде всего на коже. Однако кожа обладает отличной способностью в процессе заживления ран возмещать поврежденные клетки. Тельца, чувствительные к боли, находятся не только в коже, но и в надкостнице, в брюшине и в плевре. При удалении причины боли исчезает и сама боль. Именно об этом не следует забывать при оказании пострадавшему первой помощи. При значительной длительности сильной боли может наступить прекращение деятельности отдельных органов, что ставит под угрозу жизнь пострадавших. Борьба с болью - одно из основных требований первой помощи!

1.7. Нервная система

Нервная система регулирует деятельность и координацию функций всех отдельных органов. Нервная ткань образует в теле центральную и периферическую нервные системы.

Центральная нервная система и ее деятельность. Мозг представляет собой два испещренных бороздками полушария, которые делятся на доли: лобные, височные, затылочные. Мозг расположен в черепной коробке и весит приблизительно 1400 г. Наружную часть мозга образует серое вещество. Так называемая кора мозга является центром восприятия и переработки информации, поступающей из внешнего мира. Под серым веществом мозга располагается белое вещество, содержащее большое количество волокон, которые соединяют клетки коры головного мозга со всем организмом. Если бы все эти волокна соединить между собой, то возник бы канат, которым можно было бы четырежды опоясать весь земной шар. Под затылочной долей мозга располагается мозжечок, регулирующий равновесие тела и координирующий его движение. Спинной мозг находится в спинно-мозговом канале. В начальном отделе спинного мозга, в продолговатом мозгу, находится центр управления дыханием и кровообращением. Спинной мозг, соединяющий периферическую нервную систему с мозгом, реагирует на внезапные нервные раздражения защитной реакцией, называемой рефлексом.

Периферическая нервная система и ее деятельность. Периферическую нервную систему образуют двигательные нервы, проводящие импульсы из головного мозга через спинной мозг в мышечные волокна, и нервы чувствительные, начинающиеся мелкими тельцами на коже и в некоторых иных органах, откуда раздражения по этим нервам поступают в головной мозг и здесь осознаются человеком. К периферической нервной системе относятся также нервы внутренних органов (вегетативная нервная система), регулирующие их деятельность. Центр вегетативной нервной системы образуют нервные узлы, располагающиеся в виде двух канатов по бокам позвоночного столба.

2. Органы чувств

Это особым образом приспособленные органы нервной системы, при помощи которых организм воспринимает различные импульсы, исходящие из внешней среды. Речь идет об очень сложных органах чувств, причем каждый из них воспринимает только определенный вид раздражения. У человека имеется пять органов чувств: зрение, слух, обоняние, вкус и тактильная чувствительность. Глаз — орган зрения располагается в черепе, в глазнице. Глаз состоит из глазного яблока, слезных желез, сосудов, нервов. В глазном яблоке различают три оболочки, из которых наиболее важной является внутренняя - сетчатая оболочка, образованная зрительными клетками типа палочек и колбочек. Нитевидные окончания этих клеток образуют зрительный нерв. В каждом глазу имеется около 130 млн. клеточек-палочек, при помощи которых воспринимаются различные цвета. Глаз является как бы фотоаппаратом. В передней его части располагается хрусталик, сосредотачивающий увиденный образ на сетчатой оболочке, где зрительные клетки захватывают его как восприятие и по зрительному нерву передают его далее- в затылочную долю мозга; здесь поступивший импульс, благодаря деятельности клеток зрительного центра, преобразуется в видимый зрительный образ.

Чаще всего наблюдаются повреждения глаза инородными телами, которые попадают под ресницы или же вкалываются в поверхностную роговую оболочку глаза.

Органом слуха является ухо. Оно состоит из внешнего уха, заканчивающегося барабанной перепонкой, далее из среднего уха, располагающегося в височной кости и внутреннего уха, которое образовано собственно слуховым аппаратом - ушной улиткой; в ушную улитку выходят окончания слухового нерва, по которому слуховые импульсы поступают в большой мозг. Звук измеряется в фонах. Шум листвы достигает фонов, умеренный разговор фонов. При фонах лопается барабанная перепонка. Наиболее часто ухо поражается инородными телами, которые попадают в слуховой проход.

Орган обоняния расположен в слизистой оболочке верхнего и среднего отрезка носовой полости Его раздражают вещества, находящиеся в газообразном состоянии. Курение ослабляет остроту обоняния примерно на одну треть.

Органом ощущения являются маленькие тельца, располагающиеся в коже, с помощью которых воспринимается тепло, холод, прикосновение, боль.

Вкусовой орган располагается в так называемых вкусовых сосочках слизистой оболочки полости рта, в которых находятся окончания вкусовых нервов. Передняя часть языка воспринимает сладкий и соленый вкус, средняя часть - сладкий и кислый, а задняя часть - горький вкус. Горячие напитки вызывают временную потерю вкуса.

Особенности анатомии и физиологии детского и пожилого возраста. В детском возрасте кости, связки эластичные; переломы, разрывы бывают реже. Заживление идет в более короткие сроки.

В пожилом возрасте кости, связки хрупкие; относительно часты переломы костей, разрывы связок. При закрытых травмах чаще внутренние кровотечения в грудной и брюшной полости. Более часты инфаркты миокарда и кровоизлияния в мозг. Заживление идет в более длительный срок.

Заключение

Женщины склонны к обморочным и истеричным состояниям. При раскрытых травмах грудной и брюшной полости более вероятны разрывы внутренних органов. При ушибах мягких тканей более выражены последствия в местах повреждения. Более терпимы к боли. Легче переносят кровопотерю.

тема № 2

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ

«Понятие о травме, травматизме. Первая помощь пострадавшим при травмах».

Введение

Диапазон самых различных внезапных заболеваний и несчастных случаев велик и охватывает практически все отрасли клинической медицины и абсолютно все стороны человеческой жизни. От умения правильно и своевременно оказать первую помощь нередко зависят жизнь, здоровье и успех всего дальнейшего лечения больного (пострадавшего) человека.

Любой человек неизбежно сталкивается с ситуациями, когда возникает необходимость в оказании такой помощи.

Оказание первой помощи - прямой гражданский долг не только каждого медицинского работника, независимо от его специальности, но и каждого человека. Уклонение от выполнения этих обязанностей влечет за собой дисциплинарную или уголовную ответственность (ст. 124, 125, 293 УК Российской Федерации).

1. Понятие о первой помощи. Виды. Принципы оказания.

Первая помощь - комплекс экстренных мероприятий, проводимых внезапно заболевшему или пострадавшему на месте происшествия и в период доставки его в медицинское учреждение.

Первая помощь может быть самой разнообразной, в зависимости от того, кто ее оказывает. Различают:

1. Первую помощь, которая осуществляется немедицинским работником, часто не имеющим необходимых средств и медикаментов.

2. Первую медицинскую квалифицированную (доврачебную) помощь, проводимую медицинским работником, прошедшим специальную подготовку по оказанию первой помощи (фельдшер, медсестра, лаборант, зубной техник и т. д.).3. Первую врачебную медицинскую помощь, оказываемую врачом, имеющим в своем распоряжении необходимые инструменты, аппараты, медикаменты, кровь и кровезаменители и др.

Далее по уровню оказания медицинской помощи идет: квалифицированная медицинская врачебная помощь и специализированная медицинская помощь.

При оказании первой помощи необходимо придерживаться определенной последовательности, требующей быстрой и правильной оценки состояния пострадавшего.

Сначала необходимо представить себе обстоятельства, при которых произошла травма и которые повлияли на ее возникновение и характер. Это особенно важно в тех случаях, когда пострадавший находится без сознания и внешне выглядит мертвым.

Данные, установленные лицом, оказывающим первую помощь, могут позднее помочь врачу при оказании квалифицированной помощи.

Прежде всего необходимо установить:

1. Обстоятельства, при которых произошла травма.

2. Время возникновения травмы.

3. Место возникновения травмы.

При осмотре пострадавшего устанавливают:

1. Вид и тяжесть травмы.

2. Способ обработки.

Необходимые средства первой помощи в зависимости от данных возможностей и обстоятельств. После этого проводится:

1. Обеспечение материальными средствами.

2. Оказание собственно первой помощи.

3. Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь.

Обращение с пострадавшим. При оказании первой помощи очень важно уметь обращаться с раненым (больным), в частности, уметь с пострадавшего снять одежду. Это особенно важно при переломах, сильных кровотечениях, при потере сознания, при терминальных и химических ожогах.

Переворачивать и тащить пострадавшего за вывихнутые и сломанные конечности - это значить усилить боль, вызвать серьезные осложнения и даже шок.

Пострадавшего необходимо поднять правильно, а в случае необходимости и перенести в другое место.

При рассмотрении каждой отдельной темы по оказанию первой помощи обращение с пострадавшим будет подробно изложено как в лекции, так и на практическом занятии.

К средствам первой помощи относятся медикаменты, инструментарий и перевязочный материал фабричного производства (аптечка транспортного средства, домашняя аптечка, сумка первой помощи и др.), а также импровизированные подручные средства (носовой платок, брючный ремень, доска и др.).

В разнообразной патологии человека особое место занимают различные травмы, т. е. повреждения организма, вызываемые теми или иными внешними воздействиями (механическими, термическими, химическими, электрическими и т. п.).

Совокупность повторяющихся травм, возникающих у определенной группы населения, находящейся в одинаковых условиях труда и быта, называется травматизмом.

2. Травма. Виды травм

1. Травмы непроизводственного характера (кроме умышленных и родовых):

а) транспортные;

б) травмы, полученные при пешеходном движении;

в) бытовые;

г) спортивные;

д) прочие.

2. Травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные).

3. Умышленные травмы.

Виды травм. По характеру повреждения - закрытые и открытые. По количеству повреждений - одиночные и множественные. По течению -острые и хронические.

По частоте встречаемости травмы располагаются в убывающем порядке: раны, ушибы, переломы, ожоги, растяжения, вывихи.

В момент самой травмы или сразу после нее возникают кровотечения, шок, ампутация и т. д. Отдаленные последствия: гнойная инфекция, столбняк, остеомиелит, некрозы, язвы и др.

В условиях оказания первой помощи исследование пострадавшего должно быть быстрым, но вместе с тем носить продуманный систематический характер, а не быть поверхностным.

Многие виды повреждений, например, раны, ожоги, вывихи, переломы, часто дают столь характерную клиническую картину, что распознавание их во многих случаях не вызывает особых затруднений. При правильной методике исследования удается выявить ряд дополнительных весьма важных признаков повреждения, например, направление и характер смещения суставной головки при вывихах или костных отломков при переломах, наличие и характер сопутствующих повреждений мягких тканей, сосудов, нервов, внутренних органов.

Распознавание различных повреждений человеческого тела основывается на данных опроса пострадавшего (анализа) и его объективного исследования.

Опрос больного преследует в основном две цели: во-первых, выяснение его жалоб и, во-вторых - всех обстоятельств травмы.

Чаще всего имеются жалобы на боли в области повреждения, потерю или ослабление двигательной или другой функции пострадавшей части тела, а также на изменение ее обычной формы, на кровотечение и др. Характер боли нередко дает некоторые указания на характер самого повреждения.

Затем переходят к выяснению всех обстоятельств травмы и прежде всего узнают, когда, где и как произошло повреждение. Время, прошедшее после травмы, может иметь существенное значение при определении характера и объема первой помощи и лечебных мероприятий.

Выяснение механизма травмы нередко позволяет судить о характере и тяжести полученного повреждения. Так, при падении с высоты нередко возникает компрессионный перелом позвоночника. Важно также выяснить силу, с которой было нанесено повреждение. Следует ознакомиться с обстановкой, в которой произошел несчастный случай, и со всеми обстоятельствами, связанными с ним. Полезно, например, спросить о положении, в котором находился пострадавший в момент травмы. Необходимо узнать, как чувствовал себя больной непосредственно после травмы (потеря сознания, рвота), не было ли у него кровотечения. Если у пострадавшего имеется рана, то следует выяснить вид ранившего предмета. При наличии ожога надо узнать его причину и т. д.

После опроса приступают к исследованию больного. Исследование пострадавшего от травмы состоит из следующих основных элементов:

1) исследование общего состояния;

2) исследование отдельных частей тела. После исследования пострадавшего и постановки предварительного диагноза необходимо приступить к оказанию первой помощи.

Правила оказания первой помощи при травмах

Первая помощь при ушибах, растяжениях, разрывах, сдавлении, вывихах.

Наиболее распространенным повреждением является ушиб, который чаще всего возникает вследствие удара тупым предметом. На месте ушиба появляется припухлость, возможен и кровоподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов под кожей могут образовываться скопления крови (гематомы). Ушибы приводят к нарушению функции поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движения конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.

При движениях в суставе, превышающих его физиологический объем, или при движении в не свойственном суставу направлении возникают растяжение и разрывы связок, укрепляющих сустав. Растяжение характеризуется появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функций суставов.

Очень тяжелой травмой является сдавление, при котором происходит размозжение мышц, подкожной клетчатки, сосудов, нервов. Повреждения также возникают от давления больших тяжестей.

Сдавление сопровождается развитием шока, а в последующем -отравлением организма продуктами распада разрушенных мягких тканей.

При ушибе прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспалительных явлений к месту ушиба прикладывают холод - пузырь со льдом, холодные компрессы (полотенце, смоченное холодной водой).

Первая помощь при растяжении связок такая же, как и при ушибах, т. е. прежде всего накладывают повязку, фиксирующую сустав. При разрыве сухожилий, связок первая помощь заключается в создании больному полного покоя, наложении тугой повязки на область поврежденного сустава, чтобы прочно его фиксировать. На область травмы прикладывается холод.

Основной задачей первой помощи при сдавлении является организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяжестей. Сразу после освобождения от тяжестей, для предотвращения поступления ядовитых продуктов распада в организм из размозженных тканей конечностей, на последние необходимо наложить жгуты, как можно ближе к основанию. Как и при остановке артериального кровотечения, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой.

Поврежденные конечности иммобилизуют с помощью шины. У таких больных очень часто в момент травмы развивается тяжелое общее состояние - шок. Для борьбы с шоком или для его профилактики больного следует тепло укрыть, дать горячего кофе или чая. Больной подлежит немедленной транспортировке в лечебное учреждение в положении лежа.

Повреждение сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости суставных концов костей с выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в окружающие ткани, называется вывихом. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности костей перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение. Название вывих получает от той кости, которая находится дистальнее поврежденного сустава. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы. Симптомами вывиха являются боль в конечности, резкая деформация (западение) области, отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, фиксация конечности в неестественном положении, не поддающемся исправлению, изменение длины конечности, чаще укорочение.

Первая помощь при вывихе. Заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей: холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих, иммобилизация конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке или бинте, нижнюю иммобилизируют с помощью шин или подручных средств. Свежие вывихи выправлять значительно легче, чем застарелые. Уже через 3-4 часа после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, останавливается кровь, что затрудняет вправление. При вывихах верхних конечностей больные могут сами прийти в больницу или быть доставлены на любом транспорте в положении сидя. Больных с вывихом нижних конечностей транспортируют в положении лежа. Вывихи не вправлять!

Первая помощь при переломах. Переломом называется нарушение целости кости. Различают переломы травматические и патологические. Травматические делятся на открытые и закрытые. Открытые переломы опаснее закрытых, так как очень велика опасность инфицирования отломков и развитие остеомиелита.

Перелом может быть полным и неполным. При неполном переломе нарушается какая-нибудь часть поперечника кости, чаще в виде продольной щели - трещина кости.

Переломы бывают самой разнообразной формы: поперечные, косые, спиральные, продольные, оскольчатые. Последний встречается чаще при огнестрельных ранениях. Перелом, возникающий от сжатия или сплющивания, называется компрессионным. Большинство переломов сопровождается смещением отломков, что обусловлено, с одной стороны, направлением механической силы, вызвавшей перелом, с другой - тягой прикрепляющихся к кости мышц вследствие их сокращения после травмы.

В зависимости от характера травмы, локализации перелома, силы прикрепляющихся мышц и т. д. смещения костных отломков могут быть различных видов: смещение под углом, смещение по длине, боковое смещение. Нередко встречаются вколоченные переломы, когда один из отломков внедряется в другой.

Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся в любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции. Появление отечности и кровоподтека в зоне перелома, укорочение конечности, патологическая подвижность кости. При прощупывании места перелома больной ощущает резкую боль, удается определить неровность кости, острые края отломков и хруст (крепитация) при легком надавливании. Проводить ошупывание конечности, особенно определение патологической подвижности, надо осторожно, двумя руками, стараясь не причинять боль, и так, чтобы не вызвать осложнений (повреждение отломками кости нервов, сосудов и др.). При открытом переломе ощупывание кости (места перелома) запрещается!

Быстро и правильно оказанная помощь во многом определяет заживление переломов, позволяет зачастую предупредить развитие ряда осложнений (кровотечение, шок и др.).

Основные мероприятия при переломе кости:

1) создание неподвижности костей в области перелома;

2) проведение мер, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение;

3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

Быстрое создание неподвижности костей в области перелома (иммобилизация) уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении шока. Основную массу переломов составляют переломы костей конечности.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация конечности достигается наложением транспортных шин или шины из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортиривать больного.

Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо направления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется.

Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище нужно поднимать осторожно и одновременно, удерживая на одном уровне.

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. Если нет стерильного материала, рана должна быть закрыта любой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки - это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, жгут, закрутка).

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней - лестничной шины Крамера или пневматической шины. Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить с помощью импровизированных шин из любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, картона и пр.).

Для прочной иммобилизации костей конечности необходимо иметь не менее двух твердых предметов или транспортных шин, которые прикладывают к конечности с двух сторон. При отсутствии подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности - к туловищу, с помощью бинта или косынки, нижней - к здоровой ноге.

Транспортная иммобилизация. Транспортировка пострадавших

При проведении транспортной иммобилизации надо соблюдать следующие правила:

1) шины должны быть надежно закреплены и хорошо зафиксирована область перелома;

2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю надо предварительно обложить ватой или какой-либо тканью;

3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в положении, удобном для больного и транспортировки;

4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности.

Профилактика шока и других общих явлений во многом обеспечивается правильно произведенной фиксацией поврежденного органа, т.е. фиксацией его в положении, при котором возникает меньше всего болевых ощущений. Крайне неблагоприятно действуют на больного излишняя суетливость, громкий и резкий разговор, обсуждение при пострадавшем имеющейся травмы и его состояния. Охлаждение предрасполагает к развитию шока, поэтому больного необходимо укрыть. Благоприятное действие оказывает дача небольших количеств этилового спирта (водки, вина, горячего кофе, чая).

При возможности можно ввести обезболивающие средства (в боевых условиях).

Транспортировать больного в лечебное учреждение лучше на специальной санитарной машине, при отсутствии ее можно использовать любой вид транспорта.

Больных с переломами верхних конечностей можно перевозить в положении сидя. Пострадавших с переломами нижних конечностей следует транспортировать на носилках в положении лежа на спине. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое в несколько приподнятом положении.

Транспортировка и особенно перекладывание больного должны быть чрезвычайно щадящими. При этом необходимо учитывать, что малейшее смещение отломков причиняет боль.

Повреждение черепа и мозга. Наибольшую опасность при ушибах головы представляют повреждения мозга, которые могут возникать даже без повреждения костей черепа. Выделяют следующие виды повреждений мозга: сотрясение, ушиб (контузия) и сдавление. При сотрясении наблюдается отек и набухание мозга, при ушибе и сдавлении кроме того - частичное разрушение мозговой ткани.

Для травмы мозга характерны общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, тошнота и рвота, замедление пульса. Выраженность симптомов зависит от степени и обширности поражения мозга. Наиболее часто встречаются сотрясения головного мозга. Основные симптомы: потеря сознания (от нескольких минут до суток и более) и ретроградная амнезия - пострадавший не может вспомнить события, которые предшествовали травме. При ушибе и сдавлении мозга появляются симптомы очагового поражения: нарушение речи, чувствительности, движений конечностей, мимики и т. д.

При более тяжелых травмах возможен перелом костей черепа. Повреждения мозга при этом могут быть значительными не только от удара, но и от внедрения отломков костей и изливающейся крови (сдавление гематомой). Особую опасность представляют открытые переломы костей свода черепа. При этом возможны истечение мозгового вещества и, что особенно опасно, инфицирование мозга.В первый момент после травмы трудно определить степень повреждения мозга, поэтому все больные с симптомами сотрясения, ушиба и сдавления должны быть немедленно доставлены в больницу. Первая помощь заключается в создании покоя. Пострадавшему придают горизонтальное положение, к голове прикладывается холод. Если пострадавший без сознания, необходимо очистить полость рта от слизи, рвотных масс, уложить его в фиксированно-стабилизированное положение и проводить все мероприятия, направленные на улучшение дыхания.

При открытых переломах свода черепа особое внимание следует уделить защите раны от инфицирования - на рану накладывают асептическую повязку.

Во время транспортировки необходимо постоянно наблюдать за больным, так как возможна повторная рвота, а следовательно, аспирация рвотных масс и асфиксия.

Транспортировку пострадавших с ранениями головы, повреждениями костей черепа и головного мозга следует осуществлять на носилках в положении лежа на спине. Для предупреждения дополнительных повреждений и сотрясений головы производят иммобилизацию ее с помощью ватно-марлевого круга (баранка), надувного подкладного круга или подсобных средств (одежда, одеяло), путем создания из них валика вокруг головы. Иммобилизацию головы можно осуществить с помощью пращевидной повязки, проведенной под подбородком и фиксированной к носилкам. Если рана головы расположена в затылочной области или имеется перелом костей в этой зоне, то перевозить пострадавшего следует на боку. У больных с подобными травмами очень часто наблюдается рвота, поэтому за ними необходимо постоянное наблюдение, чтобы не допустить асфиксии рвотными массами.

При травме головы пострадавшие часто находятся в бессознательном состоянии. Транспортировка должна осуществляться на боку в фиксированно-стабилизированном положении. Это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии - западения языка и аспирации рвотными массами.

Перелом костей носа часто сопровождается носовым кровотечением. Больных с этой травмой также следует транспортировать на носилках, но в полусидячем положении, т. е. с поднятой головой. Транспортировку раненых с повреждением челюстей осуществляют в положении сидя, с некоторым наклоном головы. Пострадавших в бессознательном состоянии следует перевозить в положении лежа на животе с подложенными под лоб и грудь валиками из одежды, одеяла и других вещей. Это необходимо для предупреждения асфиксии кровью, слюной или запавшим языком. Перед транспортировкой следует произвести иммобилизацию челюстей: при переломах нижней челюсти - путем наложения пращевидной повязки, при переломах верхней - путем введения между челюстями полоски фанеры или линейки и фиксации ее к голове.

Перелом позвоночника. Данное повреждение обычно возникает при падении с высоты, заваливании тяжестями, прямом и сильном ударе в спину (автотравма). Перелом шейного отдела позвоночника часто наблюдается при ударе о дно при нырянии. Признаком его является сильнейшая боль в спине при малейшем движении.

При переломе позвоночника возможна травма спинного мозга (разрыв, сдавление), что проявляется развитием паралича конечностей. При переломе позвоночника даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга, поэтому категорически запрещается пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника сажать, ставить на ноги. Пострадавшему прежде всего необходимо создать покой, уложив его на ровную твердую поверхность, - деревянный щит, доски. Эти же предметы используют для транспортной иммобилизации. При отсутствии доски и бессознательном состоянии пострадавшего транспортировка наименее опасна на носилках в положении лежа на животе с подложенными под плечи и голову подушками. В случае перелома шейного отдела позвоночника транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при повреждении черепа. Транспортировать пострадавших с травмами позвоночника следует особо осторожно. Перекладывание, погрузку и транспортировку должны производить одновременно 3—4 человека, удерживая все время на одном уровне туловище пострадавшего, не допуская ни малейшего сгибания позвоночника; перекладывать пострадавшего лучше вместе с доской или щитом, на котором он лежит.

Перелом костей таза - одна из наиболее тяжелых костных травм, часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. Такой перелом возникает при падении с высоты, сдавливаниях, прямых сильных ударах. Признаком травмы является резчайшая боль в области таза при малейшем движении конечностями и изменении положения пострадавшего.

При переломах костей таза иммобилизацию с помощью шин произвести невозможно, поэтому первой помощью является придание пострадавшему положения, при котором реже возникают или усиливаются боли и менее всего возможны повреждения внутренних органов костными отломками.

Больного следует уложить на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в тазобедренных и коленных суставах, бедра несколько развести в стороны (положение "лягушки"), под колени подложить тугой валик из подушки или одеяла высотой 25-30 см. Очень важно проведение всех противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, дача внутрь жидкости, покой). Транспортируют пострадавшего на носилках или твердом щите на спине, придав ему описанное выше положение. Для предупреждения соскальзывания бедер с валика их фиксируют чем-нибудь мягким (полотенце, бинт).

Перелом ребер. Возникает при сильных прямых ударах в грудь, сдавлении, падении с высоты и даже при сильном кашле, чихании. Для перелома ребер характерны резкие боли в области перелома, усиливающиеся при дыхании, кашле, изменении положения тела. Множественный перелом ребер опасен нарастающей дыхательной недостаточностью. Острыми краями отломков возможно повреждение легкого с последующим развитием пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.

Первая помощь заключается в иммобилизации ребер - наложение тугой циркулярной повязки на грудную клетку. При отсутствии бинта для этого можно использовать полотенце, простыню и т. д.

Для уменьшения болей и подавления кашля пострадавшему можно дать обезболивающее. Наиболее безболезненна транспортировка в положении сидя.

При тяжелом состоянии, когда пострадавший не может сидеть, транспортировку осуществляют на носилках с приданием ему полусидячего положения.

Перелом ключицы. Характеризуется болью в области травмы, нарушением функции руки на стороне поражения. Через кожу легко прощупываются острые края отломков. Первая помощь заключается в проведении иммобилизации области перелома. Это достигается путем фиксации руки с помощью косыночных повязок, бинтовой повязки Дезо или с помощью ватно-марлевых колец.

Заключение

Итак, при оказании доврачебной помощи при травмах главное:

Иммобилизация.

Остановка кровотечения.

Обезболивание.

Борьба с травматическим шоком.

Погрузка, транспортировка и выгрузка пострадавшего с учетом его состояния и имеющихся повреждений.

ТЕМА № 3

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ

«Оказание первой помощи при ранениях»

Введение

Нарушение целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и поверхности внутренних органов в результате механического или иного воздействия называется ранами, открытыми повреждениями (ранами). Полость, образовавшаяся между тканями в результате проникновения ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом. Различают поверхностные и глубокие раны. Поверхностные раны характеризуются повреждением кожи и слизистых оболочек. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий, внутренних органов. Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, суставов), называются проникающими. Обычные виды ран, независимо от их глубины, называются непроникающими. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. Раны, подвергшиеся действию еще каких-либо физических или биологических факторов (яд, отравляющие вещества, радиация), называются осложненными. В зависимости от характера ранящего предмета различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, огнестрельные, укушенные. Чем острее предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше повреждены края раны. Раны, нанесенные тупым предметом, всегда имеют значительные повреждения краев, сопровождаются сильными болями, что нередко ведет к развитию шока.

1. Понятие о ране. Виды ран. Инфицирование ран

Колотые раны возникают при воздействии колющего предмета - ножа, штыка, иглы. Данные виды ран характеризуются небольшим наружным отверстием и обычно большой глубиной. Раневой канал, как правило, узкий;

вследствие смещения тканей (сокращения мышц, смещения кожи), он становится прерывистым, зигзагообразным. Это делает колотые раны особенно опасными, так как трудно диагностировать глубину повреждения и возможные ранения внутренних органов. Незамеченные повреждения внутренних органов могут стать причиной внутренних кровотечений, перитонита (воспаление брюшины) и пневмоторакса (проникновение воздуха в плевральную полость).

Резаные раны могут быть нанесены острым режущим предметом (нож, бритва, стекло, скальпель). Такие раны имеют ровные неповрежденные края, большую глубину.

Рубленые раны возникают при нанесении повреждения острым, но тяжелым предметом (топор, шашка и т. д.). Внешне рана может напоминать резаную, однако она всегда обширнее и нередко сопровождается повреждением костей. Края раны имеют несколько размозженный характер.

Ушибленные раны - результат воздействия тупого предмета (молоток, камень) на ткани. Края ушибленных ран размозжены, неровны, пропитаны кровью. В результате повреждения сосудов и их тромбоза быстро возникают нарушения питания краев раны и их некроз. Размозженные ткани являются благоприятной средой для размножения микробов, поэтому ушибленные раны легко инфицируются.

Огнестрельные раны - следствие повреждения тела из огнестрельного оружия. В зависимости от вида снаряда различают пулевое ранение, ранение дробью, осколочное ранение. Огнестрельное ранение может быть: сквозным, когда ранящий канал проходит насквозь и рана имеет входное и выходное отверстия; слепым, когда предмет застревает в теле; касательным, когда предметом нанесено поверхностное повреждение и он прошел рядом с органом, лишь частично его задев. Входное отверстие при сквозном ранении всегда меньше выходного. При слепом огнестрельном ранении ранящий предмет застревает в тканях раневого канала и становится инородным телом. В раневой канал могут вовлекаться обрывки одежды. Инородные тела, оставаясь в раневом канале, вызывают нагноение раны.

Осколочные ранения часто бывают множественными и всегда обуславливают обширное повреждение тканей, так как осколки имеют неровные края, иногда значительный размер. Неровные края осколков увлекают за собой в рану различные предметы (одежду, землю, кожу), которые увеличивают инфицирование тканей. Обильное скопление крови в раневых каналах способствует быстрому инфицированию и развитию тяжелых гнойных осложнений. Огнестрельные ранения часто бывают множественными и сочетаемыми.

Комбинированные ранения, при которых снаряд проходит через ряд органов и полостей (например, через брюшную полость, диафрагму, плевральную полость) и вызывает нарушение функций нескольких органов. Всякая рана характеризуется болью, зиянием и кровотечением.

Боль особенно интенсивна в момент ранения; ее сила зависит от чувствительности той зоны, где нанесена рана. Наиболее чувствительны зубы, язык, половые органы, область заднего прохода. Интенсивность боли в процессе заживления постоянно уменьшается. Резкое усиление болей, изменение их характера указывают на развивающиеся осложнения в ране (нагноение, развитие анаэробной инфекции).

Зияние раны - расхождение ее краев зависит от упругости и способности тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше зияние.

Кровотечение из раны обусловлено видом повреждения и поврежденных сосудов (артерия, вена, капилляры), уровнем артериального давления и характером раны. При резаных и рубленых ранах кровотечение наиболее выражено. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы, поэтому ушибленные раны мало кровоточат. Исключения составляют раны лица и головы. В мягких тканях головы чрезвычайно много кровеносных сосудов, которые при повреждениях не спадаются. Это приводит к тому, что любые ранения головы сопровождаются значительным кровотечением. Другая особенность ран головы обусловлена значительной смещаемостью кожи и подлежащих мягких тканей: рана широко зияет, края ее нередко образованы отслоенными лоскутами кожи (так называемые скальпированные раны).

Тяжесть ранения (легкое, средней тяжести, тяжелое) определяется размерами внешней раны, ее глубиной, характером повреждений внутренних органов и развивающимися осложнениями (кровотечения, нарушения функции раненого органа, перитонит, пневмоторакс и т.

д.). При любом ранении возникает ряд опасностей, несущих угрозу жизни пострадавшему. Ранения, как и всякие травмы, могут вызвать общую реакцию организма - обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только в результате болевого раздражения, но даже вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Следовательно, наибольшую опасность при ранениях представляет кровотечение. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая попала в рану и через нее может проникнуть в организм.

Инфицирование ран. На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общей гнойной инфекции. Внедрение и размножение микробов, попавших в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией. Повторное заражение раны через какой-то промежуток времени после ранения носит название вторичной инфекции. Вторичное инфицирование может произойти при обработке грязными руками, использовании загрязненного, нестерильного перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном положении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение возбудителей вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и т. д.). При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможно проникновение микробов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани: развивается общая гнойная инфекция - сепсис. Подобное осложнение опасно и часто заканчивается смертью даже при самом интенсивном лечении.

Сепсис - патологическое состояние, вызываемое попавшими в кровеносное русло разнообразными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки и др.) и их токсинами. Клинические явления сепсиса чрезвычайно разнообразны. Наиболее типичным является высокая температура (40°С и более), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливным потом, бредом, галлюцинациями, потерей сознания. Помимо гноеродных бактерий в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена.

Столбняк. Данное инфекционное заболевание чаще возникает при загрязнении ран землей, пылью, навозом при сельскохозяйственных и транспортных травмах и огнестрельных ранениях. Ранними признаками столбняка являются высокая температура тела (40-42°С), появляющееся подергивание мышц в области раны, боли в области желудка, мышц живота, затруднения при глотании, сокращение мимической мускулатуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делающий невозможным открывание рта. Несколько позднее присоединяются мучительные судороги всех мышц (опистотонус), возникающие при малейшем раздражении, судороги дыхательной мускулатуры, удушье. Эффективным средством борьбы со столбняком является специфическая противостолбнячная иммунизация.

Газовая гангрена. При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, в тканях вокруг нее развивается тяжелый воспалительный процесс. Наиболее ранним признаком начинающегося осложнения является чувство распирания в ране, которое быстро переходит в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожные покровы делаются холодными, покрываются темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей в области раны под пальцами ощущается крепитация (хруст). Это обусловлено образующимися при этом заболевании пузырьками газа, которые проникают в ткани.

Наиболее часто газовая гангрена, сепсис, столбняк разыгрываются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами для размножения микробов является истощение больного, охлаждение и т. д. Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов. Отсюда очевидна важность скорейшей доставив раненых в стационар для оказания своевременной врачебной помощи.

2. Основные принципы оказания первой помощи при ранениях головы, грудной клетки, живота

Основа первой помощи при ранениях - первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение. Причиной большинства смертельных исходов после ранения является кровопотеря, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения любым способом. Не менее важная задача первой помощи - защита раны от загрязнения и инфицирования. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений в ране и почти в 3 раза сокращает время ее заживления. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При отсутствии антисептических веществ рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный перевязочный пакет, косынка). При наличии дезинфицирующих средств (перекиси водорода, спиртового раствора йода, бензина, водки), прежде чем наложить асептическую повязку, кожу вокруг раны необходимо протереть 2-3 раза кусочком марли или ваты, смоченной асептическим веществом, стараясь удалить при этом с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю. Это предупреждает инфицирование раны с окружающих участков после наложения повязки. Рану нельзя промывать водой. Это способствует инфицированию ран. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ (йода, спирта, бензина и др.) в раневую поверхность. Спирт, спиртовой раствор йода, бензин вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей, что также нежелательно. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечения, повреждение органов). Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металла), вызывают боль, вносят в ткань инфекцию и могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процессов (флегмона, панариций). Поэтому при оказании первой помощи также целесообразно удалить инородные тела. Грязь, песок, землю из ссадин легче всего удалить, промыв ссадины перекисью водорода. Занозы, колючки и другие мелкие инородные тела извлекают с помощью пинцета, иглы, можно - пальцем. После удаления инородного тела ранку необходимо обработать любым асептическим раствором. Инородные тела из больших ран может удалять только врач при первичной хирургической обработке раны. Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату - все это способствует развитию инфекции в ране! Иногда в рану могут выпадать внутренние органы (мозг, кишки, сухожилия). При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку накладывают поверх выпавших органов. При обширных ранениях конечности следует произвести их иммобилизацию. Важной задачей первой помощи раненым является скорейшая доставка их в лечебные учреждения. Чем раньше пострадавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лечение. Необходимо помнить, что скорейшая доставка не должна идти в ущерб правильной транспортировке. Перевозить раненых следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень кровопотери. Всех раненых, у которых травма сопровождалась шоком, а также значительной кровопотерей, необходимо транспортировать только в положении лежа на спине.

Первая помощь при ранениях мягких тканей головы должна быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому, что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда кровотечение можно остановить пальцевым прижатием наружной височной артерии, впереди ушной раковины в 1-2 см от ее угла. При ранении головы наибольшая опасность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Первая помощь при таком ранении - придать раненому горизонтальное положение, создать покой, приложить холод и организовать немедленную транспортировку в стационар.

Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие и другие жизненно важные органы, ранения которых ведут к тяжелому внутреннему кровотечению и быстрой смерти. Проникающие ранения грудной клетки и без повреждения жизненно важных органов представляют большую опасность для жизни. Это обусловливается тем, что при ранении в плевральную полость проникает воздух и развивается открытый пневмоторакс.

В результате этого спадается легкое, происходит смещение сердца и сдавление здорового легкого, развивается общее тяжелое состояние — плевропульмональный шок. Оказывающий первую помощь должен знать, что герметическое закрытие такой раны может предупредить развитие этого грозного осложнения или уменьшить его. Надежно закрыть рану грудной клетки можно с помощью липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. При отсутствии пластыря рану следует закрыть прорезиненной оберткой от перевязочного индивидуального пакета и туго перебинтовать его. Можно наложить окклюзионную повязку с помощью марли, густо пропитанной вазелином, клеенку, воздухонепроницаемую пленку и др., которые сделаны по типу давящей повязки. Транспортировать раненого нужно в полусидячем положении.

Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной полости. Это влечет за собой чрезвычайно грозные осложнения, требующие немедленной операции: внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонит).

При оказании первой помощи рану передней брюшной стенки обрабатывают по общим правилам обработки ран. При обширных ранах через отверстия в брюшной стенке могут выпадать органы брюшной полости (эвентрация), иногда поврежденные. Такая рана тоже должна быть закрыта асептической повязкой. Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость - это приведет к перитониту! После обработки кожи вокруг раны на внешние органы накладывают стерильную марлю, поверх марли и по бокам от органов - толстый слой ваты, и все это закрывают циркулярной бытовой повязкой. Можно закрыть полотенцем, простыней, пришив края ниткой. В связи с тем, что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадавшего кормить, поить, давать через рот лекарства. При проникающих ранениях кишечника это ускоряет развитие перитонита. Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутых в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса во все отделы живота.

Кровотечения. Виды кровотечений. Первая помощь при кровотечениях

Как известно, кровь в организме человека циркулирует по кровеносным сосудам: артериям, капиллярам и венам, которые имеются во всех органах и тканях. При повреждении любого органа или ткани человека всегда в той или иной степени повреждаются сосуды. Выхождение (истечение) крови из кровеносного сосуда называется кровотечением. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (укол, разрез, удар, растяжение, размозжение и т. д.). Интенсивность кровотечения зависит от количества поврежденных сосудов, их калибра, характера повреждения (полный перерыв сосуда,.пристеночное повреждение, размозжение) и вида поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляр). На интенсивность кровотечения влияют также уровень артериального давления, состояние свертывающей системы крови. Кроме того, имеет значение, куда изливается кровь: наружу, в большую или малую по объему замкнутую полость (плевральную, брюшную полость, полость коленного сустава и др.), мягкие ткани (подкожная, клетчатка, мышцы и межмышечные пространства). Сосуды, пораженные атеросклеротическим процессом, могут разрушаться при повышении артериального давления, гипертонической болезни. Особенно опасны разрывы аневризмы аорты, когда в течение нескольких минут может излиться вся циркулирующая кровь. Тяжелые кровотечения возникают из варикозно расширенных вен. Наиболее грозным является кровотечение из расширенных вен пищевода при циррозе печени. Разрушение стенки кровеносного сосуда может быть обусловлено воспалительным и язвенным процессом или злокачественной опухолью.

Виды кровотечений. Кровотечения бывают различной интенсивности и зависят от вида поврежденного кровеносного сосуда. Различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Артериальное кровотечение - кровотечение из поврежденных артерий. Изливающаяся кровь ярко-красного цвета выбрасывается сильной пульсирующей струёй. Артериальное кровотечение наиболее опасное, обычно очень интенсивное, и кровопотеря при. нем бывает большой. При повреждении наружных артерий, аорты в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью, и больной умирает.

Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной струёй. Кровь темно-вишневого цвета. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому редко носит угрожающий характер. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность. В этих венах в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступить воздух. Пузырьки воздуха, проникая с током крови в сердце, могут вызывать закупорку сердца и кровеносных сосудов - воздушную эмболию - и стать причиной молниеносной смерти.

Капиллярное кровотечение возникает при повреждениях мельчайших кровеносных сосудов - капилляров. Такое кровотечение наблюдается, например, при неглубоких порезах кожи, ссадинах. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение. Печень, селезенка, почки и другие паренхиматозные органы имеют очень развитую сеть артериальных, венозных сосудов и капилляров. При повреждении этих органов нарушается целостность сосудов всех видов и возникает обильное кровотечение, называемое паренхиматозным. Сосуды заключены в ткань органа и не спадаются, поэтому самостоятельной остановки кровотечения почти никогда не бывает. В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, различают кровотечения наружные и внутренние.

Наружные кровотечения характеризуются поступлением крови непосредственно на поверхность тела через рану кожи. Кровотечения в просвет полого органа (желудок, кишечник), сообщающегося с внешней средой, называют наружными скрытыми, так как выделение крови наружу происходит через определенный период времени, иногда через несколько часов.

Внутренние кровотечения наблюдаются при проникающих ранениях, закрытых повреждениях (при разрывах внутренних органов без повреждения кожных покровов в результате сильного удара, падения с высоты, сдавления), а также при заболеваниях внутренних органов (язва, рак, туберкулез, аневризмы кровеносных сосудов). При внутренних кровотечениях кровь поступает в какую-нибудь полость. Внутренние кровотечения в замкнутые полости (плевральную, брюшную, сердечную сорочку, полость черепа) особенно опасны. Эти кровотечения протекают скрыто, диагностика их крайне затруднена, и они могут быть не распознаны при недостаточно внимательном наблюдении за больным. В плевральной или брюшной полости может легко поместиться вся кровь, циркулирующая в организме. Поэтому такое кровотечение часто бывает причиной смерти. В некоторых случаях кровотечение может стать опасным не из-за количества излившейся крови, а в результата того, что изливающаяся кровь вызывает сдавление жизненно важных органов. Так, скопление крови в сердечной сорочке может привести к сдавленик сердца (тампонаде) и его остановке, а в полости черепа - сдавлению мозга смерти. Значительная кровопотеря возможна при изливании крови в межтканевые пространства, ткани (мышцы, жировая клетчатка). При этом образуются так называемые гематомы, кровоподтеки. Кровотечения опасны тем, что уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов. Это вызывает резкое изменение обменных процессов в организме, что ускоряет развитие терминальных состояний.

Первая помощь при наружных кровотечениях. В условиях оказания первой помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение. К способам временной остановки кровотечения относятся:

1) придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу;

2) прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения с помощью давящей повязки;

3) прижатие артерии на протяжении;

4) остановка кровотечения конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе;

5) круговое сдавливание конечности жгутом.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной повязки на рану. Для уменьшения кровотечения на период приготовления перевязочного материала достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. При этом резко уменьшается приток крови к конечности, снижается давление в сосудах, что обеспечивает быстрое образование сгустка крови в ране, закрытие сосуда и прекращение кровотечения.

При венозном кровотечении надежная временная остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки. Поверх раны накладывают несколько слоев марли, плотный комок ваты и туго бинтуют. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро тромбируются, поэтому данный способ временной остановки кровотечения может стать окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение из вены можно временно остановить, прижав кровоточащую рану пальцем. Если ранена конечность, кровотечение можно значительно уменьшить, подняв ее вверх. Артериальное кровотечение из небольшой артерии можно остановить с помощью давящей повязки. При кровотечении из крупной артерии для немедленной остановки используют прием прижатия артерии в ране пальцами на период подготовки средств, необходимых для более надежного способа остановки. Разновидностями остановки кровотечения в ране являются: тугая тампонада раны стерильной салфеткой, бинтом и др. Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ прижатия артерий на протяжении. Этот способ основан на том, что некоторые артерии доступны для пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием к надлежащей кости. Длительная остановка кровотечения пальцевым прижатием невозможна, 'так как это требует большой физической силы, она утомительна для оказывающего помощь и практически исключает возможность транспортировки пострадавшего в стационар. Способ, обеспечивающий остановку кровотечения, не инфицирующий рану и позволяющий выиграть время для применения более удобного способа, - это наложение давящей повязки, закрутки жгута. Прижать артерию можно большим пальцем, ладонью, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труднее прижать сонную и подключичную артерии. Прижатие артерий фиксацией конечности в определенном положении применяют во время транспортирования больного в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и прочно фиксировать их на уровне локтевых суставов. Подколенную артерию можно прижать фиксированием ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе. Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу. Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибом руки в локтевом суставе. Данный прием наиболее эффективен, если в зону сгибания конечности заложить тугой валик из бинта, ваты. Надежно останавливает кровотечение из артерии тугое круговое перетягивание всех сосудов выше места ранения. Наиболее легко это выполняется с помощью специального резинового жгута.

Техника наложения жгута

Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полосу, к концам которой прикреплены цепочка и крючок. В качестве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку. Для наложения жгута на верхнюю конечность наиболее удобным местом является верхняя треть плеча, на нижнюю - средняя треть бедра. Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из артерий конечности, во всех остальных случаях применять его не рекомендуется. Для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого и т. д. Конечность несколько поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают и несколько раз обертывают вокруг конечности до прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные - с минимальным. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны сдавливаться лишь до -остановки кровотечения. При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается. Чрезмерное растягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (в том числе нервов) и стать причиной развития паралича конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не остановит, а наоборот, создаст венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности.

Ошибками при наложении жгута являются отсутствие показаний, т. е. наложение его при венозном и капиллярном кровотечении, наложение на голое тело и далеко от раны, слабое или чрезмерное затягивание и плохое закрепление концов жгута. Противопоказанием к наложению жгута является воспалительный процесс в месте наложения его. Жгут на конечности можно накладывать не более чем на 1,5-2 ч. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвлению всей конечности. В связи с этим категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, косынки. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. В течение 2 ч с момента наложения жгута необходимо принять все меры к тому, чтобы пострадавшего доставить в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если окончательная остановка кровотечения по каким-либо причинам затягивается, то необходимо на 10-15 мин. жгут снять (артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцевым прижатием артерии) и наложить вновь несколько выше или ниже. Иногда это необходимо проделывать несколько раз (зимой через каждые полчаса, летом - через час). Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута. Типичные места наложения жгута при кровотечениях из различных артерий надо знать каждому, кто оказывает медицинскую помощь. При отсутствии специального жгута круговое перетягивание конечности может быть осуществлено резиновой трубкой, ремнем, платком, куском материи. Необходимо помнить, что грубые жесткие предметы могут легко вызвать повреждения нервов.

Круговое перетягивание конечности путем скручивания подсобных средств. Применяемый для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образовавшуюся петлю до полной остановки кровотечения вставляют палку, после чего ее фиксируют к конечности. Наложение закрутки -довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить. Все ошибки, опасности и осложнения, наблюдаемые при наложении жгута, полностью относятся и к закрутке.

Первая помощь при некоторых внешних и внутренних кровотечениях

Кровотечение может возникнуть не только при ранении, но также в результате заболеваний и других травм.

Носовые кровотечения. Кровотечение из носа иногда может быть значительным и потребовать неотложной помощи. Причины носовых кровотечений разнообразны. Кровотечения возникают как результат местных изменений (травмы, расчесы, язвы перегородки носа, при сильном сморкании, переломах черепа), так и при различных заболеваниях: заболеваниях крови, пороках сердца, гриппе и др. При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку, и в полость рта. Это вызывает кашель, нередко - рвоту. Больной становится беспокойным, что усиливает кровотечение. Оказывающий помощь должен прежде всего устранить причины, усиливающие кровотечение. Надо успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение. Больного следует усадить, придать ему положение, при котором меньше возможности для поступления крови в носоглотку, положить на область носа и переносицы пузырь со льдом, завернутый в платок кусочек снега, смоченный холодной водой платок, бинт, комочек ваты и т. д. Помимо местных воздействий необходимо обеспечить достаточный приток свежего воздуха; если кровотечение возникло от перегревания, перевести больного в тень, наложить холодные компрессы на голову, грудь. Если кровотечение не прекращается, можно попытаться остановить его сильным прижатием обеих половинок носа к носовой перегородке. При этом голову больного склоняют несколько вперед и возможно выше, с силой сжимают нос. Дышать больной должен через рот. Сжимать нос нужно в течение 3-5 минут и более. Кровь, попавшую в рот, больной должен выплевывать. Вместо прижатия можно провести тампонаду носовых ходов сухим комочком ваты или смоченным перекисью водорода. В носовые ходы вводят ватные шарики, голову больного наклоняют вперед. На вате кровь довольно быстро свертывается. Обычно проведение этих мероприятий позволяет остановить кровотечение, в противном случае больного надо немедленно доставить в больницу.

Кровотечение после удаления зуба. Может возникнуть значительное кровотечение. Останавливают его путем заложения дефекта в десне комочком ваты и плотного прижатия его зубами.

Кровотечение при повреждении слухового прохода и внутренних структур уха (удар, царапины, перелом костей уха). Его останавливают введением в наружный слуховой проход марли, сложенной в виде воронки, которую удерживают марлевой повязкой на ухо.

Легочное кровотечение. Возникает при повреждении легких (сильный удар в грудь, перелом ребер). При ряде заболеваний легких и сердца (туберкулез, рак, абсцесс легкого, митральный порок сердца) возможно развитие легочного кровотечения. У больного с мокротой при кашле начинает выделяться алая пенистая кровь - кровохарканье. При появлении крови в мокроте больного необходимо освободить от одежды, затрудняющей дыхание, немедленно придать полусидячее положение. Больного по возможности надо успокоить, убедить, что ему для лечения нужен полный покой. В помещении, где находится больной, должно быть много свежего воздуха. Больному запрещают двигаться, разговаривать, рекомендуют глубоко дышать и сдерживать кашель. На грудь целесообразно положить пузырь со льдом. Всякое легочное кровотечение - грозный симптом какого-либо тяжелого заболевания, поэтому задачей первой помощи является скорейшая доставка больного в лечебное учреждение. Больные с легочными кровотечениями чрезмерно чувствительны к перевозке. Доставка таких больных в больницу должна осуществляться специальным транспортом в полусидячем положении, при этом необходимо соблюдать особую осторожность, избегая тряски и резких движений, что может усилить кашель и кровотечение.

Кровотечение в грудную полость. При ударе в грудь, переломах ребер и некоторых заболеваниях легких возможны повреждения сосудов и заполнение одной или обеих плевральных полостей кровью. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, что вызывает нарушение дыхания. Вследствие кровопотери и выключения легкого из акта дыхания состояние больного быстро ухудшается. Больной подлежит экстренной транспортировке в лечебное учреждение. Помощь заключается в придаче больному полусидячего положения. К грудной клетке прикладывают пузырь со льдом.

Желудочно-кишечное кровотечение. Кровотечение в полость желудка и кишечника является осложнением ряда заболеваний (язвенная болезнь желудка, варикозное расширение вен пищевода) и травм (ожог, инородное тело и др.). Оно может быть значительным и привести к смерти. Симптомами желудочного кровотечения, наряду с общими симптомами острого малокровия (бледностью, слабостью, потливостью), являются кровавая рвота или рвота цвета кофейной гущи, частый жидкий стул и окрашивание кала в черный цвет (дегтеобразный кал). Для улучшения состояния больного и уменьшения кровотечения необходимо создать больному покой, придать ему горизонтальное положение, на живот положить пузырь со льдом, полностью запретить прием пищи и жидкости. Основная задача первой помощи - организация доставки больного в лечебное учреждение. Транспортировать в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок - это предупреждает обескровливание головного мозга.

Кровотечение в брюшную полость. Возникает при тупой травме живота, чаще при разрыве печени, селезенки. Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть некоторые заболевания печени и селезенки; у женщин кровотечение возможно в результате разрыва маточной трубки при внематочной беременности. Кровотечение в брюшную полость проявляется сильными болями в животе. Кожные покровы бледные, пульс частый. При значительном кровотечении возможна потеря сознания. Больного следует уложить, на живот положить пузырь со льдом, запрещается прием пищи и воды. Таких больных следует срочно транспортировать в положении лежа на спине.

Острое малокровие. Развивается при значительной потере крови. Потерю крови больные переносят по-разному. Наиболее чувствительны к потере крови пожилые люди и дети. Плохо переносят потерю крови длительно болеющие, голодные, усталые, находящиеся в состоянии страха люди. Взрослый человек может почти совсем не ощущать потери 300-400 миллилитров крови, а для ребенка эта кровопотеря будет смертельной. Одномоментная потеря крови 2-2,5 литра является смертельной. Потеря 1-1,5 литра крови очень опасна и проявляется развитием острого малокровия (снижение объема циркулирующей крови приводит к резкому кислородному голоданию, прежде всего мозга). Симптомы острого малокровия очень характерны: слабость, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами, тошнота, рвота, бледность, больной заторможен, иногда возбужден, дыхание частое, пульс слабый, частый или не определяется. Возможна потеря сознания, судороги, непроизвольное отделение кала, мочи. Пострадавшего следует уложить на ровную поверхность для предупреждения анемизации головного мозга.

Заключение

При значительной кровопотере, вызвавшей обморок, шок, раненого укладывают в положение, при котором голова находится ниже туловища. Лежачему раненому поднимают все конечности, чем достигается временное увеличение (перераспределение) циркулирующей крови в мозге, легких, сердце. При сохраненном сознании и отсутствии поврежденных органов брюшной полости больного можно напоить горячим чаем, минеральной или простой водой. При терминальных состояниях и остановке сердца проводят оживление. Как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение в положении лежа.

ТЕМА № 4

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ

«Оказание первой помощи при повреждении костно-мышечной системы»

Введение

При оказании различных видов воздействия на тело человека возникают различные повреждения, в том числе и повреждения костно-мышечной системы (кости, связки, сухожилия, мышцы). Общая реакция организма на травму – боль, в результате которой может возникнуть болевой шок.

Шок – типовой, фазоворазвивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог и другие) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, кислородным голоданием и угнетением функций организма.

В основе изменений, наблюдающихся при шоке, лежат тяжелые нарушения функций центральной нервной системы и, как следствие, расстройства деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Резко прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма при шоке может быть обусловлено различными причинами (травмы, ожоги, кровопотеря, стресс, заболевания и другие).

Выделяют следующие виды шока:

–травматический;

–ожоговый;

–анафилактический (при непереносимости лекарственных препаратов);

–кардиогенный (при инфаркте миокарда);

–септический;

–гемолитический и т. д.

Наиболее частой причиной являются тяжелые травматические повреждения, сопровождающиеся кровопотерей. На тяжесть шока существенное влияние оказывают следующие факторы: нервное и физическое переутомление, испуг, охлаждение, наличие хронических заболеваний (туберкулез, заболевания сердца, обмена веществ), детский и старческий возраст, плохая иммобилизация, тряская перевозка.

Травматический шок может наблюдаться при повреждениях, не сопровождающихся большим кровотечением, но если травмированы наиболее чувствительные (рефлексогенные) зоны: грудная клетка, череп, брюшная полость, промежность.

Классификация шока.

1.В зависимости от причины (см. выше).

2.По времени развития выделяют:

2.1. Первичный (ранний) шок. Возникает в момент повреждения или сразу после него.

2.2. Вторичный (поздний) шок. Возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада тканей, дополнительной травмой, усилением болей после прекращения действия обезболивающих средств.

В течение травматического шока выделяют две фазы:

I фаза – эректильная (фаза возбуждения) наступает вслед за экстремальным воздействием, за травмой, когда поток болевых импульсов, идущий из зоны повреждения, вызывает генерализованное возбуждение центральной нервной системы, резкое повышение обмена веществ, усиление деятельности некоторых желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников), в крови увеличивается содержание адреналина, учащается дыхание, наблюдается спазм кровеносных сосудов.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением. Чаще наблюдается на месте травмы, на поле боя, в операционной, бывает кратковременной (до 5 – 10 минут) и быстро переходит в торпидную фазу или заканчивается смертью. Резкое двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных, нецелесообразных движениях. Больной вырывается, вскакивает, не считаясь с тем, что наносит себе этим непоправимый вред. Сознание может быть спутанным. Взгляд беспокойный. Зрачки обычно расширены, лицо напряжено, артериальное и венозное давление повышено. Пульс до 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения. Дыхание учащенное, глубокое. Мышечный тонус повышен. Рефлексы усилены. Защитные свойства организма быстро истощаются, компенсаторные возможности угасают, и развивается вторая фаза шока.

Н.И. Пирогов дал классическое описание клинической картины эректильной и торпидной фаз шока. Описанная Н.И. Пироговым клиника эректильного шока отражена в следующей фразе: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».

II фаза – торпидная (фаза торможения). В этой фазе отмечается выраженное угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. Накапливающиеся в крови токсические вещества вызывают паралич сосудов и капилляров. Развивается дыхательная и сосудистая недостаточность. Снижается артериальное давление, приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание. Все эти процессы могут привести к гипоксии, гибели нервных клеток и смерти пострадавшего. Возбуждение сменяется общей подавленностью, заторможенностью. Сознание сохранено. Апатия, безразличие; больной спокоен. Жалоб нет. На вопросы отвечать не хочет или отвечает с трудом. Кожа, слизистые оболочки бледные. Тактильная чувствительность, рефлексы снижены. Прогрессирующее учащение пульса, снижение артериального давления, температуры тела. Дыхание учащенное, поверхностное.

С неменьшей точностью и полнотой описал Н.И. Пирогов и клинику торпидной фазы: «С оторванной рукой и ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгяд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».

Клиническая картина торпидной фазы шока действительно характеризуется резко выраженным снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением ЦНС при сохранении сознания.

3.В зависимости от тяжести течения шок подразделяется на 4 степени. Эта градация имеет определяющее значение для медицинской сортировки, прогнозирования исходов, выбора оптимального лечения.

Тяжесть шока определяется так называемой шокогенностью травмы (характером, локализацией, возрастом больного), показателями артериального давления, частотой пульса и другими критериями.

1. Шок I степени (легкий).

Клинические проявления:

–общее состояние удовлетворительное или средней тяжести;

–сознание ясное, ориентировка сохранена;

–легкая двигательная, психическая заторможенность;

–кожные покровы бледные;

–рефлексы ослаблены;

–мышечный тонус понижен;

–одышка, частота дыхательных движений до 20 – 25 в 1 минуту;

–пульс 90 – 100 в минуту;

–систолическое артериальное давление до 100 – 90 мм рт. ст.

2. Шок II степени (средней тяжести).

Клинические проявления:

–общее состояние средней тяжести;

–сознание, ориентировка сохранены;

–двигательная, психическая заторможенность, взгляд неподвижен;

–вялость;

–кожные покровы и видимые слизистые бледные с синюшным оттенком (акроцианоз); черты лица заострены;

–кожа покрыта липким холодным потом;

–температура тела понижена;

–зрачки расширены, реакция зрачков на свет снижена;

–рефлексы ослаблены;

–тонус скелетных мышц понижен;

–дыхание поверхностное, учащенное, до 30 в минуту;

–пульс до 120 в минуту, слабого наполнения;

–систолическое артериальное давление 80 – 70 мм рт. ст.

3. Шок III степени (тяжелый).

Клинические проявления:

–общее состояние тяжелое;

–сознание затемнено или отсутствует;

–резкая заторможенность;

–больной на болевые раздражители не реагирует;

–кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты холодным потом, выражена синюшность губ, носа, кончиков пальцев, формируется «лицо Гиппократа»;

–зрачки расширены, могут не реагировать на свет;

–рефлексы резко ослаблены;

–тонус скелетных мышц резко понижен;

–дыхание поверхностное, частое до 40 в минуту;

–пульс 130 – 140 в минуту;

–систолическое артериальное давление ниже 70 – 60 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не определяется.

–могут быть рвота, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

4. Шок IV степени (предагония или агония).

Клинические проявления:

–сознание отсутствует;

–пульс и артериальное давление не определяются;

–тоны сердца глухие или не выслушиваются;

–дыхание агональное, по типу заглатывания воздуха.

По некоторым данным погибает 2 – 5 % больных, переносящих легкий шок, и свыше 40 %, переносящих тяжелый шок.

Таким образом, шок – это совокупность реакций, носящих характер пассивно-оборонительных, обеспечивающих, до определенных пределов, сохранение жизни человека.

Основные принципы Первой Помощи при шоке:

1.Остановка кровотечения.

2.Уменьшение или снятие болей.

3.Меры, предупреждающие общее охлаждение.

4.Проведение мероприятий, обеспечивающих улучшение дыхания и сердечной деятельности.

При оказании помощи при данных повреждениях используют различного рода повязки.

Вопрос 1. Перевязочный материал, специальным образом закреплённый на поверхности тела, называется повязкой.

Процесс наложения повязки, а также снятия и наложение новой повязки называется перевязкой. Раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели, с которыми накладывается повязка, и способы их наложения, называется десмургией.

Различают два вида повязок:

мягкие повязки – накладываются с помощью мягкого перевязочного материала – марля, марлевые и эластичные бинты, лейкопластырь, вата и др.;

жёсткие повязки – накладываются с помощью быстротвердеющих материалов (гипс) или исходно твёрдых материалов (металл) и др.

В зависимости от цели, с которой накладываются повязки, различают:

защитные повязки – защищают раны, зоны повреждения и заболевания кожи (ссадины, ожоги и т. д.) от высыхания, загрязнения, инфицирования и механического раздражения;

лекарственные повязки – удерживают лекарственные вещества на нужном участке тела;

давящие повязки – создают постоянное давление на какой-либо участок тела (для остановки кровотечения);

окклюзионные – герметично закрывают сообщение какой-либо полости тела с атмосферным воздухом;

иммобилизирующие – создают необходимую неподвижность определённой части тела;

корригирующие – исправляют неправильное положение какой-либо части тела;

повязки с вытяжением – создают постоянное вытяжение в нужном направлении какой-либо части тела.

Мягкие повязки

Мягкие повязки очень разнообразны. В зависимости от вида перевязочного материала и способа фиксации его к телу различают:

клеевые;

косыночные;

пращевидные;

контурные;

бинтовые;

сетчато-трубчатые.

Правила наложения бинтовых повязок

Перед наложением повязки больному нужно придать удобное положение, при котором он может находиться в расслабленном состоянии, боли при этом не должны усиливаться. Накладывать повязку удобней, если бинтовая часть тела находиться на уровне груди бинтующего.

Бинтуемой части тела, особенно конечности, придаётся такое положение, в котором она будет находиться после наложения повязки.

Повязки, длительно фиксирующие сустав в неподвижном положении, могут привести к туго подвижности, а иногда и полной неподвижности сустава, анкилозу. Поэтому при наложении повязки конечности придают более выгодное физиологическое положение, позволяющее после снятия повязки легко ликвидировать полу подвижность или обеспечить удовлетворительную функцию конечности. На нижнюю конечность повязки накладываются при слегка согнутом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Повязки на плечо, предплечье и кисть следует накладывать при согнутом под прямым углом локтевом суставе, разогнутом лучезапястном суставе и несколько согнутых пальцах кисти.

Накладывая повязку, необходимо следить:

за реакцией больного;

за выражением его лица;

не причинять ему своими действиями новых болевых ощущений.

Бинтовать следует двумя руками, осуществляя попеременно то одной, то другой рукой вращение скатки бинта вокруг бинтуемой части тела, свободной рукой расправляя туры бинта.

Придерживаясь этих правил, используют разнообразные типовые способы наложения бинтовых повязок, удаётся всегда хорошо закрыть рану, прочно зафиксировать повязку без лишнего расходования перевязочного материала. Повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности, которое выражается побледнением кожи ниже повязки, цианозом, чувством онемения, появлением пульсирующей боли. Такую повязку нужно немедленно исправить.

Основные типы бинтовых повязок:

ползучая;

спиральная с перегибом;

восьмиобразная;

сходящаяся;

расходящаяся;

возвращающаяся.

Повязки на голову и шею:

чепец;

возвращающаяся повязка – «шапка Гиппократа»;

на ухо и затылочную область – «неаполитанская шапочка»;

на глаз;

на оба глаза;

на глаз, ухо и затылочную область;

на нижнюю челюсть и свод черепа – «уздечка»;

на затылочную область и шею.

Повязки на грудную клетку:

спиральная;

повязка Дезо;

на молочную железу;

крестообразная на верхнюю половину грудной клетки.

Повязки на живот, таз и промежность:

спиральная с фиксацией к бедру;

на нижнюю половину живота и паховую область;

Т-образная на промежность;суспензорий.

Повязки на верхнюю конечность:

спиральная на палец;

возвращающаяся на палец;

колосовидная на палец;

возвращающаяся на пальцы кисти – «варежка»;

на кисть и лучезапястный сустав;

спиральная на предплечье;

колосовидная на плечевой сустав.

Повязки на нижнюю конечность:

спиральная на палец;

возвращающаяся на стопу;

сходящаяся на пятку;

восьмиобразная на тыл стопы и пятку.

Жёсткие повязки

Жёсткие повязки применяются при необходимости создания неподвижности какой-либо части тела (иммобилизирующие повязки) или с целью исправления (коррекции) неправильного её положения (корригирующие повязки). При наложении жёстких повязок с лечебной целью чаще используют быстротвердеющие материалы (гипс). Иммобилизирующие повязки, накладываются на период транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, выполняются с помощью шин, сделанных из исходно твёрдых материалов – металл, дерево.

В зависимости от техники наложения различают 3 вида гипсовых повязок:

лангетную - когда смоделированную по форме конечности лангету фиксируют к конечности турами мягкого бинта;

лангетно-циркулярную - когда гипсовую лангету фиксируют к конечности циркулярными турами гипсового бинта;

циркулярную – при которой вся повязка накладывается турами гипсового бинта.

Циркулярные повязки могут быть:

окончатыми – когда в повязке (над раной) остаётся окно;

мостовидными – когда две циркулярные повязки соединяются в единое целое с помощью гипсовых или металлических полос, смоделированных в виде моста.

Одной из разновидностей лангетных гипсовых повязок является «кроватка», которая моделируется из большого гипсового пласта. Смоделированный желоб охватывает спину, боковые поверхности туловища и таза. Гипсовая «кроватка» применяется чаще при туберкулёзе позвоночника. Некоторые виды циркулярных повязок получили специальные названия:

гипсовый корсет – циркулярная гипсовая повязка, наложенная на туловище;

тутор – на бедро, коленный сустав и голень;

сапожёк – на голень, голеностопный сустав и стопу;

подкладочная гипсовая повязка - если перед наложением гипсовой повязки бинтуемая часть тела закрывается тканью, слоем ваты или бинта (применяется при хронических ортопедических заболеваниях);

безподкладочные гипсовые повязки – накладываются непосредственно на кожу (используется чаще).

Правила оказания первой помощи при травмах:

При ушибе прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспалительных явлений к месту ушиба прикладывают холод - пузырь со льдом, холодные компрессы (полотенце, смоченное холодной водой).

Первая помощь при растяжении связок такая же, как и при ушибах.

При разрыве сухожилий, связок первая помощь заключается в создании больному полного покоя, наложении тугой повязки на область поврежденного сустава, чтобы прочно его фиксировать. На область травмы прикладывается холод.

Первая помощь при вывихе. Заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей: холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих, иммобилизация конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке или бинте, нижнюю иммобилизируют с помощью шин или подручных средств. Вывихи не вправлять!

Первая помощь при переломах:

1) создание неподвижности костей в области перелома (наложить шину);

2) проведение мер, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение (обезболить, остановить кровотечение);

3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

4)При открытом переломе перед иммобилизацией конечности кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, жгут, закрутка).

Виды повязок и правила их наложения

При повреждениях конечностей, крупных сосудов и обширных ранениях мягких тканей необходима иммобилизация. Иммобилизация, выполняемая перед эвакуацией пострадавшего, называется транспортной. Транспортная иммобилизация — это обеспечение неподвижности для отдельного органа или всего тела пострадавшего на период его транспортировки в лечебное учреждение.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются переломы костей скелета, повреждения суставов, крупных сосудов и нервных стволов, обширные раны, синдром длительного сдавливания конечностей, а также ожоги и отморожения, при этом особое значение имеет правильно выполненная иммобилизация. Так, например, при переломах крупных костей неправильно выполненная иммобилизация приводит к дополнительному повреждению мягких тканей подвижными концами костных отломков, сосудов и нервов. Основная цель иммобилизации при закрытых переломах костей заключается в уменьшении подвижности отломков в месте перелома путем обездвиживания соседних с поврежденным участком суставов. Например, при переломе костей предплечья необходимо обездвижить локтевой и лучезапястный суставы.

Транспортная иммобилизация осуществляется при помощи стандартных (выпускаемых предприятиями медицинской промышленности) и нестандартных (импровизированных, приспособленных из подручного материала) шин. Стандартные шины (деревянные, пластмассовые, фанерные, металлические и др.) имеются в комплектах оснащения «Скорой медицинской помощи». Наиболее применяемыми стандартными шинами являются лестничные шины Крамера. Шины Крамера используют в основном для транспортной иммобилизации при повреждениях верхних и нижних конечностей. Главным достоинством шин Крамера является возможность их моделирования для каждого участка повреждения. Перед наложением шины Крамера ее необходимо сначала смоделировать на здоровой части тела или конечности (или на себе), а затем наложить на поврежденную часть тела. Шины нельзя накладывать на открытые участки тела, необходимо подкладывать одежду пострадавшего либо другую ткань, а сами шины, перед их наложением, должны быть обернуты мягкой тканью или бинтом.

При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия используются, как правило, нестандартные шины. Для этого применяют дощечки, ветки деревьев, удочки, черенок от лопаты, пучки прутьев и другие подручные средства. В исключительных случаях допускается иммобилизация путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу, нижней конечности — к здоровой ноге. При этом для иммобилизации верхней конечности можно использовать бинтовую повязку, косынку, поясной ремень или полу пиджака. Импровизированные шины следует при первой возможности заменить стандартными. Для иммобилизации легких травм в основном мягких тканей, применяются различные фиксирующие бинтовые повязки. Таким образом, транспортная иммобилизация должна обеспечить фиксацию поврежденной части тела в функционально удобном положении, устранить подвижность костных отломков, предупредить дополнительную травматизацию мягких тканей, сосудов и нервов в зоне повреждения и уменьшить риск опасности развития травматического шока.

Наложенные средства транспортной иммобилизации должны быть надежно закреплены бинтом, специальным или обычным ремнем, полоской материи, веревкой и т.п. В зимнее время иммобилизованную часть тела или конечность необходимо дополнительно утеплить.

Особенности транспортной иммобилизации при различных повреждениях.

Иммобилизация при повреждениях головы и шейного отдела позвоночника осуществляется наложением круговой мягкой повязки на область шеи — повязка типа воротника. Основой повязки может служить картонная пластинка, обеспечивающая жесткость повязки и не ограничивающая движения головы Иммобилизация при переломах нижней челюсти проводится ее фиксацией с помощью повязки-уздечки. Возможно также наложение плащевидной повязки.

Иммобилизация при переломах верхней челюсти осуществляется с помощью подручных средств. Деревянную планку, ветку или линейку вставляют между верхним и нижним рядами зубов и подвязывают ее концы к круговой повязке, наложенной на голову.

Транспортная иммобилизация при переломе ключицы осуществляется с помощью ватно-марлевых колец или наложением крестообразной повязки, наложением косыночной повязки или бинтовой фиксирующей повязки. В указанных случаях иммобилизация направлена на обездвижение верхних конечностей. Транспортировка такихпострадавших осуществляется в положении сидя, слегка откинувшись назад, не рекомендуется потерпевшему наклоняться вперед, так как при этом возможно дополнительное смещение отломков ключицы.

Иммобилизация при переломах ребер осуществляется наложением на грудную клетку тугой спиральной повязки. При отсутствии бинта грудную клетку можно обернуть полотенцем, простыней или куском ткани и зашить в момент выдоха.

При переломах костей предплечья иммобилизацию осуществляют от средней трети плеча до пястнофаланговых суставов кисти. При использовании подручных средств необходимо исключить движения в локтевом и лучезапястном суставах. Иммобилизацию переломов в области лучезапястного сустава накладывают от локтевого сустава до кончиков пальцев по ладонной поверхности предплечья.

Иммобилизация при переломах (повреждениях) позвоночника выполняется на месте ДТП с использованием подручных средств (доски, щиты и т.п.). Пострадавшего осторожно укладывают на спину на щит и фиксируют марлевым бинтом или другими подручными средствами. При их отсутствии пострадавшего нужно уложить на ровную поверхность и ожидать прибытия «Скорой медицинской помощи».

При иммобилизации повреждений костей таза для предупреждения смещения костных отломков и возможного повреждения ими органов живота необходимо добиться максимального расслабления мышц тазового пояса и нижних конечностей. Для этого пострадавшего укладывают на ровную твердую поверхность (широкая доска, щит, дверь, снятая с петель и т.п.), ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и разводят в стороны (поза «лягушки»), под колени подкладывают валик из подручных средств (подушка, свернутое одеяло, пальто и т.п.) и фиксируют при помощи бинта. Щит с пострадавшим укладывают на носилки.

При переломе бедренной кости иммобилизацию выполняют двумя шинами — наружной и внутренней. Наружную шину накладывают от подмышечной ямки до подошвы стопы, а внутреннюю – от промежности до стопы. После этого прибинтовывают шину к туловищу и ноге, обеспечивая тем самым обездвиживание всех трех крупных суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного.

При переломах костей голени также накладывают наружную и внутреннюю шины, но на протяжении от середины бедра до подошвы стопы, так, чтобы шина выступала на несколько сантиметров за стопу. Стопа при всех видах транспортной иммобилизации нижней конечности должна быть зафиксирована под прямым углом по отношению к голени. Стандартную шину Крамера при переломе костей голени необходимо накладывать по задней поверхности конечности от середины бедра до кончиков пальцев стопы.

Типичные ошибки при выполнении транспортной иммобилизации обусловлены нарушением правил ее выполнения, а именно:

- несоблюдением правил обязательного обездвиживания суставов, расположенных выше и ниже места перелома;

- совершением попыток сопоставить или исправить положение костных отломков в ране;

- моделированием шин непосредственно на травмированной части тела;

- плохой фиксацией шин к поврежденным частям тела;

- от неполной остановки кровотечения до наложения средств иммобилизации;

—наложением шинна обнаженные участки тела и отсутствием ватно-марлевых прокладок в местах костных выступов;

— слишком тугое бинтование конечностей при наложении шин может вызвать сдавление магистральных сосудов и нервов, что приводит к нарушению кровообращения, параличу и возникновению участков некроза.

Десмургия

отдел малой хирургии, посвященный учению о повязках. Принято различать определение "повязка" от "перевязки". Последняя накладывается обычно только на раны или язвы и состоит из отдельных тканей и веществ, приводимых в непосредственное соприкосновение с раной. Первая же имеет задачей удерживать перевязочные средства и вообще накладывается с различными целями: для удержания перевязочных средств; для давления на больную часть тела, когда само давление требуется как лечебный прием (давящая повязка); для придания неподвижности (иммобилизация) пораженной конечности (неподвижные повязки), и др. С этой целью пользуются бинтами (см.), косынками, платками и пращами.Рис. 1. Т-образный (трехглавый) бинт.

Бинты бывают одноглавые, когда они скатаны валиком, имеющим один свободный конец, двуглавые, когда они скатаны в два валика и оба конца бинта закатаны внутрь их и свободна только середина, и многоглавые (или сложные), когда к одному бинту пришивается под прямым углом еще один (Т-образный бинт), два (четырехглавый, или двойной Т-образный, бинт) и более бинтов.Рис. 2. Четырехглавый бинт (двойной Т-образный бинт).

Бинты приготавливаются марлевые, холщовые, фланелевые, резиновые. Чаще всего употребляются первые, причем марля для бинтов употребляется аппретированная или крахмальная, в виде мягкой и в виде гигроскопической марли. Бинты из аппретированной марли при наложении смачиваются и, высыхая, образуют довольно плотную повязку. Бинтовые повязки, смотря по ходам бинта, бывают круговые, спиральные, змеевидные, восьмиобразные, колосовидные, черепашьи, возвратные и перекрещивающиеся. Кроме бинтов, для повязок употребляются еще платки, которые, будучи сложены различным образом, позволяют чрезвычайно разнообразное применение их. Доктор Майор более 50 лет тому назад ввел их в хирургическую практику, почему и подобные повязки называются также майоровскими. Перегнутый по диагонали платок дает косынку; перекрученный платок — жгут, применяемый с целью сильного сдавливания каких-либо частей тела (напр. при кровотечениях).

ДЕСМУРГИЯ

В настоящее время приготавливаются большие платки с рисунками различных повязок, для которых подобные платки уместны. Пращи приготавливаются из длинного четырехугольного куска холста, который складывается в поперечном направлении и прорезывается вдоль через оба слоя со стороны свободным концом не менее чем на две трети его длины в сложенном состоянии. Такой четырехугольник, будучи развернут, имеет 4 свободных конца и цельную середину. Пращи бывают четырехглавые, шестиглавые и др. Пращевидные повязки часто с большим успехом заменяют бинтовые.

С целью наложения давящей повязки всего чаще пользуются фланелевыми и особенно резиновыми бинтами. Обладая достаточной эластичностью, фланелевый бинт равномерно давит на бинтуемую часть тела, нигде не врезываясь в поверхность его и не образуя перетяжек на коже. Резиновые бинты бывают или из чистой резины, или из бумажной или шелковой ткани, и оказывают равномерное давление, потому с большим успехом применяются при многих болезнях (отеках, хронических язвах нижних конечностей и др.). Резиновые бинты и резиновые жгуты нередко накладываются для остановки кровотечения, а иногда и при операциях с целью обескровливания оперируемых частей. Так наз. иммобилизация какой-либо пораженной конечности всего лучше достигается наложением неподвижных повязок. Самый простой способ состоит в пользовании шинами, лубками, накладываемыми на перевязываемую конечность, вокруг которых обводится бинт. Но такие повязки накладываются на короткое время и заменяются отвердевающими повязками, остающимися на весьма продолжительное время. Для отвердения повязки употребляются самые разнообразные вещества: яичный белок, клейстер, клей, жидкое стекло, творог с известью, гипс, шеллак, гуттаперча, войлок. Но всего целесообразнее гипс, а для более легких повязок — клейстер или хорошее жидкое стекло, особенно в соединении с шинами из папки или гуттаперчи. Для гипсовых повязок в бинт втирается самый мелкий и сухой порошок гипса; гипсовые бинты опускаются в глубокую миску с холодной водой, и когда они достаточно пропитаются водой, их накладывают на приготовленную соответственным образом бинтуемую конечность. Сверх бинта намазывается еще гипсовая кашица. По высыхании бинта и кашицы получается твердая повязка, совершенно устраняющая способность движения перевязанной конечности. Для клейстерной повязки пользуются бумажными или полотняными бинтами, которые в несвернутом виде протягиваются через клейстер. Подобные повязки сохнут очень медленно, а потому для большей прочности пользуются еще картонными или гуттаперчевыми шинами. Повязки из жидкого стекла получаются смазыванием полотняных или бумажных бинтов при помощи большой малярной кисти раствором кремнево-кислого кали в воде. Такие повязки очень легки, но мало способны противодействовать смещению костей.

Искусство наложения повязок, особенно бинтовых, должно быть изучаемо практически и требует большой сноровки и умения, так как при неумелом наложении не только не достигается предположенная цель, но можно причинить больному большой вред. Так, напр., неправильно наложенная давящая повязка может вызвать отек и даже омертвение нижележащей части. В настоящее время Д., как отдельный предмет, преподается почти на всех медицинских факультетах, а в фельдшерских школах и общинах сестер милосердия считается одним из самых важных предметов.

ТЕМА № 5

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ

«Реанимация»

Введение

Танатология - учение о смерти, ее причинах, механизмах и признаках. Важным вопросом танатологии является определение понятия смерти и в особенности изучение реакции умирающего человека, поскольку предполагается, что благодаря этому удастся разрешить проблему, как реагировать на приближение смерти.

С исторических времен человек пытался вернуть жизнь умирающему. Первые упоминания об оживлении утонувшего с помощью искусственного дыхания встречаются в древнейших письменах.

Крупнейшие врачи и ученые эпохи Возрождения Везалий и Гарвей занимались изучением механизмов смерти и стремились искусственными методами продлить жизнь человеку. Однако лишь научный и технический прогресс, развитие медицины последних десятилетий сделали возможным появление новой науки - реаниматологии.

1. Терминальные состояния. Нарушения в организме при терминальных состояниях

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. Действительно, при этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого существование живого организма невозможно. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, гибель их происходит не в одно и то же время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания с помощью комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин:

шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей при асфиксии, электротравме, утоплении, заваливании землей.

Остановка кровотечения:

–способы временной остановки кровотечения (см. тему 4);

–обработка раневой поверхности, наложение асептической повязки при открытых повреждениях (см. тему 3 и 5);

–при тяжелой кровопотере следует придать пострадавшему положение, улучшающее кровоснабжение мозга;

– дача жидкости для питья.

Уменьшение или снятие болей осуществляется следующим образом:

–придать поврежденному участку тела или больному положения, не усиливающего боли (щадящее положение);

–провести транспортную иммобилизацию при обширных ранениях и травмах;

–приложить холод местно;

–обезболивающие средства (анальгетики, наркотики);

–можно дать выпить немного алкоголя (при отсутствии кровотечения);

–создать полный покой и тишину вокруг пострадавшего; снотворные средства (седуксен, элениум), успокаивающие препараты (настойка валерианы и другие).

Меры, предупреждающие общее охлаждение:

–пострадавшего нужно согреть (тепло укрыть, грелки);

–обильное теплое питье (чай, кофе, вода), если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости.

Улучшение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности:

–расстегнуть стесняющую тело одежду;

–обеспечить доступ свежего воздуха;

–выбрать положение тела, облегчающее дыхание пострадавшему;

–сердечные средства (20 – 30 капель лантозида, 15 капель настойки ландыша и т. д.);

–при наличии показаний – искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца;

–срочная транспортировка пострадавшего на носилках с приподнятым ножным концом и с учетом факторов, предрасполагающих к шоку, постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего.

Основные принципы профилактики шока:

1.Уменьшение болей.

2.Введение жидкости.

3.Согревание.



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение гимназия № 47 имени А.П. Гайдара Октябрьского района городского округа город Уфа Республики Башкортостан Рассмотрено на заседании кафедры естественнонаучных дисциплин Согласовано Зам. директора по УВР (НМР) И.Г. Хисматуллина...»

«Перечень вопросов вступительного экзамена в магистратуру Специальность:6М072400 – Технологические машины и оборудования Дисциплина "Нефтепромысловое оборудование" Современная нефтегазодобывающая промышленность и взаимосвязь между технологией добычи нефти и газа и машинами и оборудованием для ее осуществления. Особенности эксплуат...»

«Топли напитки от прясно кафе и шоколад Кафе еспресо 30 мл 2.20лв Кафе еспресо без кофеин 30 мл 2.20лв Капучино 200 мл 3.20лв Гранде капучино 260 мл 4.20лв Капучино лешник и шоколад 260 мл 4.20лв Лате Маки...»

«Отчет об обследовании уровня воспитанности учащихся МКОУ "СОШ №1"В декабре 2016 года по запросу администрации было проведено очередное обследование уровня воспитанности учащихся. Цели обследования: Изучение результатов и эффективности воспитательного процес...»

«Тема доклада (шрифт cambria,16 пункт, интервал 1, 15, отступ вверху – 12, внизу 30) Автор 1(шрифт cambria, 12 пункт, выравнивание по левому краю, интервал 1, 15, отступ сверху – 0, снизу 10 пунктов) 1 Название учреждения (университет, лицей), факультет, кафедра, электронная...»

«Утверждаю Зам директора по УВР Фролова О.А. ""2014 г. Вопросы к экзамену по дисциплине "Налоги и налогообложение"1.Понятие налога, сбора и пошлины. Функции налогов.2.Виды налогов. Элементы налогообложения: субъект, объект налогообложения, налоговая баз...»

«Лекция 7. ОСНОВЫ ПЛЕТЕНИЯ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ7.1. Изделия из соломы Соломоплетение одно из древнейших ремесел в Беларуси. Из соломенных жгутов плетут разнообразные короба, посуду для хранения продуктов, шкатулки, игрушки, шляпы и др. Различные фигуры из сол...»

«ДОГОВОР № о реализации туристического продукта г. Киев " " 201 г.Общество с ограниченной ответственностью "Магазин круизов и путешествий", именуемое в дальнейшем "Турфирма", в лице директора Глушенка Дмитрия Дмитриевича, действующего на осн...»

«18 АВГУСТА 2017 Вернуться в оглавлениеПубликации ИЗВЕСТИЯ; 2017.08.17; ЗАПУСК ТРАССЫ М11 МОСКВА–ПЕТЕРБУРГ ПЕРЕНОСИТСЯ НА НЕСКОЛЬКО МЕСЯЦЕВВвод в эксплуатацию автомагистрали М11 Москва–Санкт-Петербург переносится на несколько месяцев, а новгородский участок не будет готов в этом году. Об этом министр транспо...»

«Приложение 6 Утвержден постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 11 января 2017 г. N 3пФОРМАТСВЕДЕНИЙ ДЛЯ ФОРМЫ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (СЗВ-СТАЖ), ФОРМЫ СВЕДЕНИЯПО СТРАХОВАТЕЛЮ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ В...»

«ПАМЯТКА для владельцев жилых помещений в многоквартирных домах, выбравших способ формирования фонда капитального ремонта на специальном счете, владельцем которого является региональный оператор Общие положения Все операции по специальному счету регулируются положениями Жилищного кодекса РФ...»

«ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНЫХ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА НА ПРЕДПРИЯТИИ Сокольникова О.Е., Норенко Ю.И.(ДонНТУ, г. Донецк, Украина) Постановка проблемы. Ни для кого не секрет, что количество предприятий в Украине, внедривших и сертифицировавших у себя систему менеджмента качества (СМК) на соответствие требовани...»

«ВІДОМІСТЬ Вступних іспитів до Полтавського базового медичного коледжу Відділення лікувальної справи на базі 9 класів 1 група Прийом 2017 р. №п/п № особспр. Прізвище, ім’я, по батькові абітурієнта Біол...»

«Алгебра 7 клас. 2 семестр. Контрольна робота " формули скороченого множення" 1 Обчислити: 85-15; 45 44 2 Спростіть вираз (3-а)(3+а) + (1-а) та знайдіть його значення, якщо а= -2,5. 3 Розкладіть на множники: 9у -16; 3х -3у ; 27а -b. 4 Спростити вираз: (2х-7у)+ (2х+7у) -8х; (2-3b)(3b+2) +(3b -1). 5 Розв’яжіть рівняння: -...»

«ЗАКОН УКРАЇНИ Про застосування реєстраторів розрахункових операцій у сфері торгівлі, громадського харчування та послуг Закон введено в дію з дня опублікування 11 липня 1995 року(згідно з Постановою Верховної Ради України від 6 липня 1995 року N 266/95-ВР) Із змінами і доповненнями, внесеними Законами У...»

«ПОЛОЖЕНИЕОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ И ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ В ФГБОУ ВПО "НИЖНЕВАРТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Принято решением Учёного совета от 4 июня 2015 г., протокол № 16 Нижневартовск 2015СОДЕРЖАНИЕ: TOC \o 1-3 \h \z \u 1. Общие положения PAGEREF...»

«УДК: 327.39(477) Сонько С.П. доктор географічних наук, професор, завідувач кафедри екології та безпеки життєдіяльностіНаціональний університет садівництваНЕПРОСТИЙ ГЕОПОЛІТИЧНИЙ ПОСТУП УКРАЇНИ: ГОЛОВНІ ТЕНДЕНЦІЇ І НАДІЇ Констатується невипадковість ведення військових дій на території України. Відзначаються головні тенденції розвитку геополітич...»

«ПРАВИЛА определения физической подготовленности кандидатов, поступающих в Краснодарское высшее военное училище имени генерала армии С.М.Штеменко в 2017 годуI. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Целью вступительных испытаний п...»

«НЕ с разными частями речи слитно раздельно1)невежа (сущ.) всегда негодовать( гл.) не был (гл.) негодующий( прич.) не спросив(деепр.) нелепо (нар.) не каменный (отн.прил.) ненавидя( деепр.) не мамин (прит.прил.) 2)недруг(=враг) не здесь(нар.не на-О) недобрый(=злой)...»

«Возможности управления ионным потоком в пеннинговском источнике ионов для нейтронных трубокАгафонов А.В., 1Тараканов В.П. Физический институт имени П.Н. Лебедева РАН, г. Москва, Россия, agafonov@sci.lebedev.ru1Объединенный и...»

«ГЕРОЙ СОВЕТСКОГО СОЮЗА ПОЛКОВНИК МАТРОНИН ВАСИЛИЙ ИВАНОВИЧ Василий Иванович Матронин родился в 1904 году в селе Поповка Майского района Ульяновской области. С 1921 года рабочий свинцово-серебряного рудника г. Алагирь. В 925 году поступил курсантом пехо...»

«РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЛЯ НУЖД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ На 45 листах. 2016 г. Содержание TOC \o 1-4 \h \z Термины и опреденеия PAGEREF _Toc479954071 \h 51.Введение PAGEREF _Toc479954072 \h 71.1.Область применения PAGEREF _Toc479954...»

«Порядок знищення печаток і ( або) штампів навчальних закладівНаказ по закладу освіти Акт на знищення Виготовлення печатки і ( або) штампу. Заповнення бланку для внесення до реєстру навчальни...»







 
2017 www.li.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.